机器人肾癌伴静脉癌栓切除术专家共识-静脉癌栓分级及术前评估与准备

预防     放射性膀胱损伤最重要的预防方法是降低膀胱受照射的剂量和体积。先进的放疗技术如调强放疗、影像引导的放疗、自适应放疗等可降低膀胱剂量，更好的保护膀胱。定位及治疗时可通过膀胱适度充盈使部分膀胱远离高剂量区。制作放疗计划时注意限制膀胱剂量。前列腺癌患者剂量限制如下：50%的膀胱＜50-60Gy，30%的膀胱＜70Gy。直肠癌患者剂量限制如下：40%的膀胱≤40Gy，15%的膀胱≤45Gy，膀胱最大剂量≤50Gy；最大允许剂量：55%的膀胱≤40Gy，30%的膀胱≤45Gy，5%的膀胱≤50Gy。对宫颈癌根治性放疗接受影像引导的三维近距离治疗的患者，2cc的膀胱总剂量≤90Gy，二维近距离治疗膀胱剂量限制在处方剂量的60%-70%以下，最高不能超过80%。         治疗     01急性放射性膀胱损伤   急性放射性膀胱损伤以炎症为主型，通常是自限性的，放疗结束或暂停后可自行缓解，轻度患者可观察随访，症状较为严重者可对症治疗。对尿频、尿急、尿失禁、夜尿增多的患者，可予抗胆碱能药物如奥昔布宁、特罗苯胺等治疗，药物常见不良反应包括口干、便秘、膀胱主动排空后残余尿，极少数情况下出现尿潴留。对排尿困难、排尿不畅的患者，可予α1受体阻滞剂如坦索洛辛等，药物常见的不良反应为体位性低血压。对尿痛的患者，可予对症止痛治疗，多数患者非甾体抗炎药物效果良好。对≥3级的急性放射性膀胱损伤，必要时可暂停或停止放疗。急性放射性膀胱损伤常合并尿路感染，对合并感染者，可予抗生素对症治疗。     02迟发性放射性膀胱损伤   对炎症为主型的迟发性放射性膀胱损伤，可参考急性放射性膀胱损伤予对症治疗。迟发性放射性膀胱损伤多以出血为主型，临床表现为血尿，严重程度从膀胱镜下血尿到未危及生命的出血不等，可采取如下治疗。     一般治疗   可给予对症止血治疗，如氨甲环酸等。对短期内血尿量较大的患者，需要密切监测患者的生命体征，必要时口服或静脉补液治疗，警惕血容量不足导致的休克。对重度贫血患者，必要时输注红细胞。嘱患者多饮水，保证足够的尿量，可膀胱冲洗，预防较大血凝块的产生。对膀胱内出现血凝块的患者，可插尿管，间断或持续的膀胱冲洗。对明确合并尿路感染的患者，应积极抗感染治疗。   膀胱灌注   铝盐：如明矾，可使蛋白沉淀在细胞表面和组织间隙，对出血不严重的患者，可阻止毛细血管出血。铝盐膀胱灌注治疗严重膀胱出血的有效率为50%-66%。在大出血时，沉淀物容易凝结，出现凝块潴留、膨胀和出血加重。局部不良反应包括耻骨上疼痛、尿急，可通过解痉药、镇痛药控制。肾衰竭患者铝盐膀胱灌注治疗后有出现脑病的报道，治疗前应注意患者肾功能。将50g明矾盐（如钾明矾）溶于500ml生理盐水制成1%的明矾盐液体，以250-300ml/h速度膀胱灌注。   甲醛：甲醛膀胱灌注可使膀胱黏膜细胞蛋白质沉淀，对扩张的毛细血管产生凝固和固定作用，从而缓解迟发性放射性膀胱损伤的膀胱出血。甲醛膀胱灌注治疗后，70%-90%的患者出血可完全缓解。甲醛也会导致膀胱的肌肉组织的固定，使膀胱挛缩、容量缩小；输尿管的组织固定可能会导致输尿管梗阻，进而可能出现肾盂积水和肾功能衰竭；甲醛反流至输尿管还可能会导致双侧肾盂肾炎并导致严重的败血症。随着内镜技术的进步，甲醛膀胱灌注的重要性在下降。因此，甲醛膀胱灌注治疗建议仅对膀胱因尿流改道而失去功能的患者使用或对其他保守治疗方式治疗失败的难治性严重放射性膀胱损伤患者，作为手术治疗前的最后治疗方法使用。   甲醛膀胱灌注前应先行膀胱造影排除膀胱输尿管反流，防止甲醛反流至输尿管和肾造成严重不良反应。对有膀胱输尿管反流的患者，可考虑在输尿管放置闭塞性球囊后进行灌注。由于会引起明显的疼痛感，建议甲醛膀胱灌注在麻醉下进行，可行全身或区域麻醉。将甲醛稀释至浓度为1%-10%，经尿管行膀胱灌注，建议保留15min左右经尿管排出，然后用生理盐水进行膀胱冲洗。   重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子：重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子（GM-CSF）具有多谱系细胞促进作用，除了促进中性粒细胞，还通过刺激生成创面愈合相关因子的释放；促进黏膜上皮细胞的迁移和增殖；诱导角质细胞进入再生状态；活化成纤维细胞，促进肉芽组织形成，促进黏膜愈合。研究表明，GM-CSF对于难治性Ⅲ-Ⅳ级出血性膀胱炎有疗效。一般使用GM-CSF400μg溶于5-10ml生理盐水注入膀胱，再用生理盐水5-10ml冲洗管道，保留30-120min（根据患者耐受情况而定）后排出，生理盐水持续膀胱灌注，连续使用至少5d或至症状改善。 中医中药：中医中药对于放射性膀胱损伤积累了一定的临床证据。有中医观点认为，放射线为热毒之邪，易耗气伤阴，致津液耗损、胃肠蕴热，用养阴清热、凉血止血的方法治疗慢性放射性膀胱炎有临床报道，未来需要更多的临床试验证实这些药物在放射性膀胱损伤治疗中的作用。     膀胱镜下电灼/消融治疗   对保守措施没有反应的出血性膀胱损伤，用膀胱镜下出血点电灼或消融是一种有效的治疗方法，常用的方法包括电凝、氩气、激光等。潜在并发症包括膀胱穿孔，形成瘘管，但对较严重的出血性膀胱炎患者往往效果不佳。     高压氧治疗   高压氧治疗是指在高于1个大气压环境下吸入100%氧气的治疗方法。高压氧舱提供了血红蛋白完全饱和的条件，氧气以非常高的浓度溶解在血浆中，其可促进受损组织的血管生成，升高成纤维细胞活性，促进组织修复，纠正继发于辐射的缺血性损伤。与其他疗法如甲醛、硝酸银膀胱灌注相比，其不会对膀胱结构或功能造成损伤，可以作为对常规治疗无效的放射性膀胱损伤患者的治疗选择。一项随机对照研究显示，与标准治疗相比，高压氧治疗可改善患者放射性膀胱炎的症状。高压氧治疗放射性膀胱炎的总有效率为87.3%，完全缓解率为65.3%；并发症发生率9.6%，常见并发症包括耳痛、视觉障碍等，永久性或严重性并发症的发生率很低。   放射性膀胱损伤的高压氧治疗方案目前尚无定论，文献中所采用的方案多为1.8-2.5个大气压，60-120min，1次/d，共进行20-40次治疗。有文献推荐高压氧压力≥2.4个大气压，吸100%氧气的时间≥90min，总疗程≥40次。     手术   手术可作为严重且常规治疗方法无效的放射性膀胱损伤的治疗选择。手术方式包括：（1）选择性栓塞或结扎髂内动脉；（2）经皮肾造口术；（3）经皮输尿管造口术或肠导管；（4）膀胱切除术。   选择性的髂动脉栓塞或结扎可有效缓解患者膀胱出血，也可通过介入造影进一步明确出血血管，并进行选择性的栓塞。   对难治性的严重放射性膀胱损伤，可考虑行尿流改道，方法包括经皮肾造口术、输尿管皮肤造口术和横结肠导管等。其中，肠导管是首选方法，可使用横结肠或未照射回肠和输尿管进行尿流改道。在接受尿流改道的患者中，＞50%的患者会出现与功能缺失膀胱有关的并发症，包括脓毒症、出血、疼痛等，多数患者在尿流改道后仍需要进行膀胱切除，可考虑在尿流改道的同时行膀胱切除。     治疗方案的选择流程   对出血为主的患者，可先采取一般治疗，包括止血药物、口服或静脉补液、输血（必要时）、膀胱冲洗等。在患者一般状况稳定后需要排查患者出血原因，除上尿路出血、膀胱肿瘤外，建议行膀胱镜检查。明确为放射性膀胱损伤出血诊断后，可行膀胱镜下电灼术控制出血。如果没有进行电灼/消融的条件或效果不佳，可进行膀胱灌注铝盐等治疗。治疗失败者可进行栓塞治疗。如上述治疗后仍有严重的出血，可考虑行尿流改道手术。如条件允许，建议联合高压氧治疗。       来源：王伟平、张福泉、袁双虎等.《放射性膀胱损伤的预防与治疗临床实践指南》[J].中华肿瘤防治杂志,2023,30(4):187-193.