手术入路
机器人下腔静脉癌栓切除术的手术入路选择包括经腹腔、经后腹腔、胸腹联合等方式。经腹腔途径是最常用的手术入路，可完成0～Ⅳa级下腔静脉癌栓切除。对于心房内癌栓（Ⅳb级），通常需要采取胸腹联合手术入路。对于部分右侧0～Ⅱ级下腔静脉癌栓，也可选择经后腹腔途径完成手术。
手术策略
为了减少术中癌栓脱落的发生率，癌栓的手术策略为“先取栓、再切肾”。对于右侧病例，采用70°左侧卧位单一体位可完成“取栓”和“切肾”。对于左侧病例，建议采用“两个体位、三个关键步骤” 的手术策略。第一步是术前行左肾动脉栓塞阻断左肾血流，第二步是左侧卧位处理下腔静脉癌栓，第三步是更换右侧卧位行左肾癌根治性切除术。采用该手术策略可术中第一时间处理下腔静脉癌栓，减少癌栓脱落发生率，确保手术安全。为了叙述方便，以下主要以右侧癌栓为例描述不同分级癌栓的手术策略。
0级 局限于肾静脉的癌栓；对于右侧0级癌栓及左侧0a级癌栓，可在单一体位下行经后腹腔入路或经腹腔肾癌根治性切除术，对于左侧0b级癌栓，建议左侧卧位离断左肾静脉后，更换右侧卧位完成肾癌根治性手术。
Ⅰ级 位于第一肝门以下的癌栓；手术体位采用70°左侧卧位。首先游离显露第一肝门以下的下腔静脉，夹闭右肾动脉，依次阻断下腔静脉近心端、左肾静脉及下腔静脉远心端，切开下腔静脉取出癌栓，完成下腔静脉重建，最后完成右肾癌根治性切除术。
Ⅱ级 位于第一肝门与第二肝门之间的癌栓；手术体位同I级，在I级癌栓手术步骤基础上，离断大部分肝短静脉，游离右侧肝叶，充分显露肝后段下腔静脉，并于第二肝门以下阻断下腔静脉，阻断顺序及其余手术步骤同I级。
Ⅲ级 位于肝静脉与膈肌之间的癌栓；该段癌栓手术需要充分游离肝脏显露膈肌以下下腔静脉，阻断膈下下腔静脉和第一肝门血管。首先是游离左右肝叶，离断肝周韧带，同时离断肝短静脉，使肝脏可以向左侧和尾侧翻动，完全显露膈肌以下的下腔静脉，在肝上膈肌以下阻断下腔静脉。取栓过程与肾癌根治性切除步骤同Ⅱ级。对于Ⅲ级下腔静脉癌栓，不建立静脉转流进行手术亦是安全的。
Ⅳa级 膈肌以上，未进入心房的癌栓；可不打开胸腔及右心房，完全经腹腔打开膈肌中心腱和心包，显露心包内下腔静脉，在心包内阻断下腔静脉，避免使用体外循环转机，减少了体外循环相关并发症。为了安全起见，建立体外循环备用。
Ⅳb级 心房内癌栓；通过多学科协作，建立体外循环维持血流动力学稳定，阻断上腔静脉后，在胸腔镜下切开右心房取出癌栓，缝合右心房，松开上腔静脉阻断，阻断膈上下腔静脉，停体外循环，腹腔段下腔静脉癌栓的切除同Ⅲ级下腔静脉癌栓处理方法。
下腔静脉离断术的指征
下腔静脉离断术的指征：⑴下腔静脉完全梗阻，侧支循环建立；⑵下腔静脉壁广泛受侵，严重粘连；⑶远心端长段血栓无法取净。根据癌栓的高度、原发肿瘤位置及远心端血栓情况，离断的方式包括下腔静脉节段性离断，下腔静脉远心端离断近心端重建。另外，离断下腔静脉后应考虑健侧肾脏及肝脏的静脉回流，根据侧支循环建立情况及切除下腔静脉壁范围可选择血管补片或人工血管替代。
健侧肾静脉转流、下腔静脉补片与血管替代的指征
对于下腔静脉尚未完全梗阻、侧支循环建立不充分，而术中需切除下腔静脉壁超过70%或完全离断时，可用下腔静脉补片或人工血管重建下腔静脉回流。肾静脉转流通常见于左侧病例，由于右肾静脉属支较少，在侧支建立不充分的情况下，可行右肾静脉转流术，重建右肾静脉回流。
术中监测
术中超声监测 术中超声可用于判断癌栓界限，鉴别癌栓与血栓，定位主要侧支循环，指导血管束带放置。术中超声造影对下腔静脉壁侵犯及鉴别癌栓和血栓具有重要作用。术中经食管超声可实时评估癌栓与右心房入口及第二肝门的关系，同时可监测心脏血流动力学变化和栓子是否脱落。
围手术期凝血功能监测 对于术中出血量大或建立体外循环的病例，围手术期凝血功能监测有利于指导血液制品和凝血/抗凝药物使用，及时纠正凝血功能，降低弥散性血管内凝血（DIC）发生率。
体外转流
体外循环（CPB）及深低温停循环技术（DHCA）是Ⅳ级癌栓的常用支持技术。根据国内专家经验，对于进入心房的Ⅳb级癌栓，建议在CPB支持下，采用胸腔镜辅助小切口切开右心房取栓，腹腔段癌栓按机器人Ⅲ级癌栓手术策略处理。考虑到CPB或DHCA相关并发症（如败血症、多系统器官衰竭、血小板功能障碍和神经功能缺损等），对于未进入心房的Ⅳa级癌栓， 可采用完全经腹腔途径打开膈肌中心腱和心包，于心房入口处阻断下腔静脉近心端，避免了CPB的使用，同时避免打开胸腔和右心房，减少了相关严重并发症的发生率。
来源：马鑫、何志嵩、马潞林等.《机器人肾癌伴静脉癌栓切除术专家共识》[J].微创泌尿外科杂志,2023,12(1):1-7.
