经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）是治疗非肌层浸润性膀胱癌的标准术式，被认为是一种微创、安全的手术方式，膀胱气体爆炸是TURBt术中罕见的并发症，严重时会造成膀胱破裂，在经尿道膀胱肿瘤电切安全共识中受到关注。回顾淄博市中心医院自2007年开展TURBt以来，有1例患者在术中出现膀胱爆炸并破裂，现结合文献对该病例临床资料进行回顾性分析，分析其诱发因素，总结经验，以期尽量避免此类并发症出现。
病例资料
患者，男，44岁，于2016年10月因 “无痛性肉眼血尿1周”为主诉入院，全程血尿伴血块，既往高血压病史。B超显示：膀胱内探及多个偏强回声，较小者位于左侧壁，大小约7mm×5mm，大者位于右后壁，大小约61mm×47mm，形态不规则，回声不均质，CDFI：内探及明显血流信号。膀胱镜检查示：膀胱内左侧壁、顶壁及后壁多发菜花状肿瘤，大者位于膀胱后壁，肿瘤较大，无法观察全貌，局部有坏死出血，输尿管开口未见明显异常。 病理示高级别尿路上皮癌，建议行全膀胱切除+尿流改道术，因患者无法接受根治性膀胱切除，决定行全麻下TURBt。术中使用F24等离子电切镜，冲洗液为0.9%的温生理盐水，功率280W/120W，术中发现肿瘤基底宽，范围广，依次将肿瘤逐步电切，肿瘤过大且血供丰富，出血较多， 加之膀胱内已切除肿瘤组织较多，导致视野欠佳，故用Ellik冲洗器反复冲洗切除组织，手术进行约120min仍未完成，因顶壁肿瘤电切环不易触及，助手下压腹部辅助，在此过程中患者下腹出现“嘭”的爆炸声，电切镜视野模糊，膀胱无法充盈，考虑膀胱破裂。立即决定行剖腹探查术，探查发现膀胱不规则破裂成数块，创缘不整齐，呈撕裂状，有活动性出血，破口与腹腔相通，腹腔内吸出约300ml淡红色液体，探查腹腔内肠管等脏器未发现明显损伤，膀胱内见大量血块，先仔细查找出血点并严格止血， 再将残余肿瘤给予全部切除，检查膀胱内无其他病变，双侧输尿管开口喷尿正常。修剪膀胱创缘确认无出血后2-0可吸收线连续缝合肌层及浆膜层，注水实验未见缝合口渗漏，留置盆腔及腹腔引流管，依次关闭切口。术后1周拔出引流管，术后2周拔出尿管，自主排尿正常。术后3个月复查全腹CT及膀胱镜未见膀胱及腹腔异常。
讨论
TURBt术中出现膀胱气体爆炸是十分罕见的，一旦发生可导致严重后果，目前国内外均为个案报道。分析本病例可能的原因：（1）肿瘤大，本应行全膀胱切除术，选择TURBt欠妥；（2）手术时间过长，产生大量易燃气体，疏于观察，不能及时排出；（3）术中反复冲洗，混入大量空气；（4）电切及电凝功率280W/120W，功率过高，局部温度偏高，最终发生膀胱爆炸。结合本案例对国内外相关文献进行复习，总结如下。
术中发生膀胱气体爆炸的理化条件
气体爆炸是可燃性气体在满足特定条件下的剧烈的化学反应，爆炸时气体剧烈膨胀，体积迅速增加，当膀胱内气体与液体总体积超出膀胱最大容量时即发生膀胱破裂。引起气体爆炸需要一定的理化条件，其中燃烧剂（如氢气等）、氧化剂（如空气、氧气等）、引爆源（如电弧、火花等）必不可少，还需要适当的燃烧剂和氧化剂比例。经尿道手术中电切持续高热使组织细胞膨胀、破裂、气化，Ning等通过体外实验对组织电灼产生的气体分析发现，其中氢气占40%~50%，氧气比例不超过3%，Davis等的研究也得出了相似的结论。但此混合气体浓度不在爆炸极限范围内，一般认为仅电切或电凝不会引起爆炸。曾有专业人员做过计算：假设电切过程中产生的可燃气体中氢气的体积比为40%，要使该氢气爆炸，需要11.4% ~90.6%体积比的空气，所以手术过程中，如果在膀胱持续冲洗中通过冲洗管不慎混入空气或器械操作中镜鞘密封性不良导致混入空气，以及反复Ellik冲洗混入空气，达到氢气爆炸所需要的氧气浓度，而氢气的最小点燃能极低，仅为0.019MJ，电切环电切或电凝产生的电火花足以点燃这些混合气体并引爆。每次爆炸所释放的能量不一样，当爆炸产生的压力超过膀胱壁承受的范围时即发生膀胱破裂。有研究表明膀胱内多发小梁小室、膀胱憩室是膀胱爆炸破裂的危险因素。无论是甘露醇、葡萄糖或生理盐水均有引起膀胱爆炸的病例，因此，多数学者认为冲洗液对膀胱爆炸没有影响。另外Hirai等报道了1例因笑气（N2O） 吸入诱导麻醉而导致膀胱爆炸，文中指出N2O在密闭空间（膀胱）中具有可燃性和易膨胀性。
术中发生膀胱气体爆炸的高危因素
01肿瘤的体积、位置
目前文献报道的发生膀胱爆炸的肿瘤体积都较大，并且呈多发状态，通常单个肿瘤直径大于3cm，整体肿瘤负荷较高，病例中膀胱肿瘤可发生在膀胱的任何位置，但以前壁、顶壁多见，对于高负荷的肿瘤，切割及止血时间相对较长，切除组织多，并且需要反复冲洗，使得膀胱内气体连续聚集，而在处理此位置肿瘤过程中易于接触聚集于膀胱顶部的气体，增加了膀胱爆炸的发生率。
02术式
用“Intravesical explosion”为关键词检索Pubmed数据库中的英文文献，用“膀胱爆炸”为关键词检索万方数据库中的中文文献，2002年1月-2022年1月共有54篇关于膀胱爆炸的文献，其中报道发生在TURBt术中仅3篇，其余均为经尿道前列腺电切术（TURP）术中出现，TURBt术中膀胱爆炸的发生率小于TURP，笔者分析原因如下：膀胱肿瘤可发生于膀胱内的任何位置，在切除膀胱三角区、侧壁、后壁的肿瘤时远离膀胱前壁的气体聚集区，不易引爆，在切除膀胱前壁、顶壁处的肿瘤时会受到气泡的干扰，影响手术的操作，术者往往会主动排空气体或改变体位来避开气泡的影响，而在前列腺手术中因前列腺的位置相对固定，在切除12点处腺体时易接触聚集于膀胱前壁的气体引起爆炸。所以在TURBt术中膀胱爆炸形成的条件更为严格，故发生率较低。
03手术操作
在复杂的经尿道电切手术之前未行膀胱造瘘术，易造成气体在膀胱内部聚集，增加了膀胱爆炸的概率，但是对膀胱肿瘤电切术行膀胱造瘘可增加肿瘤播散的风险。有些术者忽视操作规范，疏于观察膀胱内气体聚集情况，气体不能及时排出，电切或电凝操作时出现电火花与膀胱内气体接触，引起膀胱爆炸。此外经验不足的术者认为某些事故是小概率事件，未能严格把控术中细节，往往会导致严重后果。
术中发生膀胱气体爆炸的临床处理
通过文献回顾发现，在多数病例中通常在手术中后期听到沉闷的爆炸声，爆炸后膀胱可无明显损伤，不需要特殊处理，轻度损伤表现为膀胱黏膜充血、轻微撕裂、出血等，可给予电切镜下止血等处理，重度损伤以膀胱破裂为主，腹膜内型损伤较腹膜外型损伤更常见，目前为止还没有腹腔脏器及重要血管损伤的报道，但是seitz等报道了因为膀胱创缘血供不佳而不得不切除更大范围的膀胱，另外也有因为膀胱损伤严重而必须接受二次手术的病例，此外如果对于水及电解质紊乱处理不当可导致死亡。所以说，一旦发生膀胱破裂，需要及时进行开放或者腹腔镜膀胱修补，同时观察有无肠道及周围脏器的损伤，Georgios等认为腹腔镜修补术能减少手术创伤，同时更容易吸尽腹腔内的液体，并且更全面地观察腹腔脏器的情况，但对于膀胱裂口较大且不规则、数量较多者，开放手术更有优势。
膀胱气体爆炸的预防
关于经尿道手术膀胱气体爆炸的预防措施，需要注意以下几点：
（1）在电切及电凝过程中使用低或中等功率，降低引爆源能量，降低局部温度，可减少爆炸发生的概率。
（2）保持镜鞘连接处的密闭性，特别注意冲洗液中有无气体混入，减少冲洗次数，每次冲洗时Ellik需装满生理盐水。
（3）虽然可燃性气体的产生无法避免，但我们可以通过适时排空膀胱内气体来避免膀胱爆炸的发生，有研究者提出排尽膀胱内气体的方法：电切镜斜置，向膀胱顶部倾斜，对准气泡，关闭出水通道，拔下进水管，打开进水控制阀门，这样就可以将气泡排出。
（4）缩短电切手术时间，减少气体的产生，在术中可行“点状“电凝，避免盲目地毯式电凝。
（5）可以根据术中情况调整手术体位，改变气泡位置，避免电切环火花与气泡接触。
（6）把握好手术适应症，充分预估手术难度及风险。
在这例膀胱爆炸发生以后，笔者进行了系统性的分析和总结，在手术操作上对诸多环节进行改进，同时提高术者对于此类事件的认识，至今未再出现过膀胱气体爆炸。
来源：潘正盛，张正望．经尿道膀胱肿瘤电切术中气体爆炸致膀胱破裂1例并文献复习[J/OL]．复旦学报(医学版).
