输尿管硬镜检查术
应用输尿管硬镜检查肾盂、输尿管时,一般采用由下至上的观察方法,沿导丝向上缓慢进镜,观察输尿管管腔。当输尿管硬镜进入壁内段输尿管后,术者常有一定程度紧束感,穿过壁内段后可有突破感,随之可见黏膜光滑、管腔宽敞的输尿管。这是输尿管镜通过壁内段输尿管的重要标志。在输尿管跨过髂血管时,其走行变化最大,呈S形弯曲(界曲),常常向外上方走行,须将镜尾下压、前端向外上方抬高,才可发现管腔;此时应抬高镜端,方可看清输尿管腔,同时也能看见到该处输尿管后壁出现脉冲式搏动,这是输尿管镜通过第二生理性狭窄的重要标志。输尿管镜进入输尿管上段时,可观察到输尿管随呼吸的移动。吸气时输尿管随肾脏下移,而出现成角;呼气时输尿管伸直,利于输尿管镜的推进。镜端抵达肾盂输尿管连接部时,可见到该处黏膜呈环状隆起及环形缩窄,输尿管常呈一定角度弯曲(肾曲),由外向内后方转入肾盂,这也是输尿管镜进入肾盂的重要标志。
进入肾盂后可观察到肾上盏,观察中下组肾盏宜用70°观察镜。输尿管硬镜不能观察到所有肾盏,特别是下组和后组肾盏。观察输尿管有无结石、狭窄、梗阻及其范围和程度,输尿管肾盂黏膜色泽,有无充血水肿、脓苔、出血、溃疡以及新生物等。发现新生物,应做活检,活检应在第一次插入输尿管镜时进行,若先做全段输尿管检查再做活检,当镜鞘插入或退出时则可能损伤肿瘤病灶。钳取的活检组织很小,应及时固定保存送检。为防止钳取的肿瘤组织在通过镜鞘时丢失,可将活检钳连同镜鞘一并取出。
输尿管软镜检查术
输尿管软镜设计及制造工艺的改进,其视野和光亮度得到很大改善,加之软镜可弯曲,能同时观察和处理各个肾盏疾病,理论上讲可广泛应用于上尿路疾病的诊断和治疗。但输尿管软镜的操作比较复杂,需要较长时间训练才能熟练掌握,而且其管腔较细,当上尿路有出血时,不能快速冲洗而缺乏清晰的视野,影响操作。由于输尿管软镜造价较高,使用寿命较短,还需要一些特殊的设备如C形臂X线机、各种扩张导管等,从而限制了软镜在临床中的广泛使用。
输尿管软镜插入方法
输尿管软镜视野较小,容易弯曲,定向困难,易在膀胱内打圈,很难直接插入输尿管,故常通过导丝引导进镜或应用扩张器扩张输尿管后进镜。方法是先行膀胱镜或输尿管硬镜检查,观察输尿管口位置和形状,了解有无狭窄,是否可进行软镜操作。然后应用气囊输尿管导管或Teflon扩张器扩张输尿管口和壁间段。
1. 导丝引导下进镜
膀胱镜或输尿管硬镜直视下将金属导丝插入输尿管,导丝要尽量超越病变部位。将输尿管软镜工作通道套入导丝,通过导丝引导把输尿管软镜从尿道置入膀胱和输尿管口,用输尿管镜液压泵灌注(一般不超过100mmHg)充水张开输尿管口,沿导丝将输尿管软镜插入输尿管。术者左手握持输尿管软镜体部送镜进入输尿管,右手控制操作杆调节方向使视野清晰,助手固定导丝。通常情况下,输尿管壁间段在输尿管软镜的视野中较难看清,但如果已进行了输尿管口扩张,再加上在输尿管镜液压泵加大的灌注下,只要沿着导丝逐步推进,输尿管软镜是不难通过输尿管壁内段的。当输尿管软镜通过壁内段后,视野会很清晰,能清楚地看到输尿管腔和导丝,沿着导丝推进到输尿管肾盂交界部。在从输尿管转人肾盂前,往往输尿管腔内有一个皱褶和成角,要小心顺应地进入,不要强行,以免造成穿孔,再逐渐向上推进至肾盂,观察肾盂和肾盏。必要时还需要C形臂X线机的帮助,在监控下,指导输尿管软镜进入需检查的各个肾盏中。
2. 用带鞘的Teflon扩张器引导下进镜
通过膀胱镜插入导丝至检查侧输尿管,用9F、10.5F、12F Teflon扩张管,在C形臂X线机监控下依次进行输尿管壁扩张。最后将带鞘的12F或14F Teflon输尿管扩张管,沿导丝插入输尿管腔内,然后留下Teflon鞘管,输尿管软镜通过此鞘管可顺利进入输尿管腔内。余下的步骤如上述,在直视下沿着导丝逐步进入输尿管各段和肾盂肾盏内进行观察。
输尿管软镜视野较小,与硬镜相比不够清晰,在遇到出血时视野更不清,此时可加大输尿管液压灌注压力,或者采用注射器用力推入生理盐水,使视野清晰。检查完后,一般应留置输尿管导管引流,并留置导尿管做膀胱引流。