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妊娠合并泌尿系结石诊断治疗中国专家共识

来自  大家泌尿  2024-01-24

妊娠合并泌尿系结石是指妇女在妊娠期患泌尿系结石或妊娠前泌尿系结石存在状态持续至妊娠期的情况,其发病率为0.03%~0.53%,主要发病于妊娠中晚期,以输尿管结石更常见,常伴有腰痛及发热等症状。

其高危因素主要包括:孕妇的肾小球滤过率增加、输尿管受压导致的生理性肾积水、孕激素大量分泌、体内1,25-二氢胆钙化醇升高、妊娠期妇女易合并高血压和糖尿病。

由于妊娠期妇女的生理和解剖均发生较大变化且需要兼顾到胎儿的保护,导致临床上常用诊治方法受限,因此极大地增加了妊娠期合并泌尿系结石的诊断难度,并影响治疗的有效性。

目前对于妊娠合并泌尿系结石的诊治方面还存在较多争议,故国内相关专家多次组织讨论,并结合相关文献编写此共识,以期为临床医师诊治该类患者提供参考。

 

1.妊娠合并泌尿系结石的诊断

 

1.1 临床表现及体征

妊娠合并泌尿系结石患者常见临床症状主要为腰腹部疼痛(80%~100%)、肉眼血尿(15%~23%)、镜下血尿(57%~94%)及下尿路刺激症状,部分患者还有恶心呕吐(20%)及发热(7%~11%)等。

疼痛时典型体征为肾区叩击痛,当结石引起梗阻,输尿管走行区可有深压痛,少数患者直肠指诊可触及输尿管下段结石。

由于其临床表现类似于其他急性疾病,如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转等,可能延误诊断,因此需要产科、泌尿外科、普外科和医学影像科医生进行多学科诊治。


1.2 实验室检查

血液分析:主要包括血清钙、磷、钾、钠、氯及肾功能、血红蛋白、甲状旁腺激素和妊娠相关指标等。

尿液分析:普通结石患者留取空腹晨尿,测定指标包括pH值、白细胞、红细胞、细菌学检查、胱氨酸及亚硝酸盐等。复杂性结石患者可进步选择24h尿液分析。

结石成分分析:结石成分分析是制定结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据。对于有自然排石或者手术取石患者,建议行结石成分分析。

 

1.3 影像学检查

当妊娠患者考虑合并泌尿系结石时,应首选超声检查。其优点是简便、经济、无创、无电离辐射,可发现直径2mm以上结石。经阴道超声在诊断输尿管远端结石的敏感性优于经腹超声。也可作为一种选择。但当合并明显子宫脱垂时严禁使用,且目前国内大多数单位开展较少。

MRU不能对结石直接进行显像,但可通过集合系统及输尿管梗阻、扩张等间接反映结石的情况,可作为彩超检查失败的备选方案。MRU理论上存在损伤胎儿听力及组织热化的可能性,不推荐妊娠期3个月内使用。

低剂量CT诊断妊娠合并泌尿系结石敏感性更好,目前已在国外一些中心开展。目前认为,小于50mGy的放射剂量对胎儿是安全的。虽然放射暴露较普通CT更低,但低剂量CT依然存在不可预估的风险,仅在患者受到严重生命威胁或考虑放弃胎儿时使用。

腹部立位平片(KUB)对于泌尿系结石的检出率较超声并无显著优势,静脉肾盂造影(IVU)对因生理性扩张与结石梗阻导致的排泄延迟区别能力欠佳,小结石亦常被增大的子宫和胎儿所掩盖。

 

2.妊娠合并泌尿系结石的保守治疗

妊娠合并泌尿系结石的治疗保障母婴安全是治疗妊娠合并泌尿系结石患者的基本原则。其治疗目的在于缓解疼痛、解除梗阻、控制感染、维持肾脏功能及避免不良妊娠事件的发生。治疗方案选择上应综合考虑患者结石大小、梗阻部位、有无感染、肾脏功能及临床症状等复杂患者应由妇产科、泌尿外科、普外科、医学影修科、新生儿科和麻醉科等共同制定多学科诊疗方案。

妊娠合并泌尿系结石患者应首选保守治疗。包括观察随访、镇痛、解痉、止吐,如存在感染则根据临床经验和药敏结果选用抗生素治疗。

镇痛

阿片类药物是治疗妊娠肾绞痛的一线(用)药,短期和低剂量(如吗啡,杜冷丁)的应用较为安全;由于非甾体类药物可能会导致胎儿不良后果,应避免使用。

解痉

黄体酮具有缓解输尿管平滑肌痉挛、扩张输尿管内径的疗效。另外,其可抑制子宫收缩、避免早产,在临床上可作为治疗妊娠合并泌尿系结石的首选药物。间苯三酚有抑制输尿管平滑肌痉挛的功效,在妊娠患者中使用较为安会。既往研究发现α-受体阻滞剂(坦索罗辛)促进输尿管下段结石的排出;但近年研究证明,虽然中晚期妊娠患者服用坦索罗辛不增加胎儿的致畸率,但也不能提高孕妇合并输尿管结石的排石率,故建议不作为常规使用。

止吐

研究证实,维生素B6可以安全、有效地对妊娠早期起到止吐作用,为一线用药;此外,多巴胺拮抗剂(甲氧氯普胺)、抗组胺剂(苯海拉明),5-羟色胺受体拮抗剂等可用于妊娠止吐的药物,由于都存在一定的副作用发生率需要结合妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识来指导用药。

合并感染的治疗

妊娠合并泌尿系结石发生感染的病原体常为大肠埃希菌。由于青霉素和头抱菌素类抗生素对胎儿无显著副作用,可作为感染妊娠患者首选。

体外冲击波碎石

体外冲击波碎石虽有妊娠期无意使用体外冲击波碎石(ESWL)治疗后对胎儿没有不良影响的个案,但由于冲击波及电离辐射对胎儿的巨大潜在风险,妊娠是公认的ESWL禁忌证。

当妊娠合并泌尿系结石患者出现症状难以控制或出现合并症时,可视情况行外科治疗。

 

3.妊娠合并泌尿系结石的手术治疗

 

麻醉选择

理论上任何麻醉剂在标准浓度下对人类均无致畸作用,但麻醉剂对发育中的胎儿大脑的影响仍存在一些争议,在非产科手术中使用局麻进行手术的围产儿结局较全身麻醉也有改善的趋势,因此建议在条件允许的情况下优先采用局麻进行手术。此外,需注意的是在母亲面临生命威胁的情况下,首要目标是保护母亲的生命。麻醉和重症监护管理对胎儿的影响应次要考虑。

手术准备

除常规术前准备外,还应根据妊娠患者是否存在尿路感染情况,选择预防性或治疗性使用抗生素。此外,妊娠和产褥期是静脉血栓栓塞症的明显危险因素。静脉血栓栓塞症是孕产妇死亡率高的主要原因之一。患者术前应该筛查静脉血栓栓塞症的风险,并可能需要预防性应用抗凝药物。

解除梗阻

输尿管支架置入术或肾造瘘术解除梗阻是目前妊娠合并泌尿系结石患者治疗的推荐方式。在必要的情况下通常先尝试行输尿管支架置入术,并且建议在手术时使用超声引导,可能会提高置管的成功率。需要注意的是由于妊娠患者特殊的尿液环境使双J管更易结痂,故建议定期更换双J管(专家建议3~6个月更换1次)。

而在输尿管支架置入失败或患者输尿管解剖结构存在变异/改变(输尿管狭窄、输尿管再植术后)可选择经皮肾造瘘术。但有研究表明,经皮肾造瘘术的早产率略高于输尿管支架置入术。此外,妊娠患者也需要更频繁地更换肾造瘘管(专家建议一般1个月以内更换1次)。

输尿管镜手术-经皮肾镜手术

少量文献表明,输尿管镜检查是输尿管支架置入术或肾造痿术的一种合理且安全的替代方法,一般建议在腰麻或全麻下进行。但鉴于可能存在一些不可预估的风险,建议在解除梗阻失败且充分评估患者的风险与收益后,必要时再考虑采取碎石治疗。

目前不推荐经皮肾镜取石术(PCNL)治疗妊娠期结石患者。相关文献多为病例报告,样本数极少,而腹腔镜手术或开放手术的风险巨大,不推荐于妊娠期行腹腔镜手术或开放处理泌尿系结石。

 

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腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术 16 例临床经验
经皮肾镜碎石术(PCNL)是治疗负荷较大的肾结石和输尿管上段结石的主要术式。虽然PCNL技术在不断发展成熟,但泌尿外科医生仍需要一定时间的学习才能掌握该技术,即使有经验的医生,也不能完全避免出血、集合系统损伤等并发症的发生。   建立经皮肾通道是手术的关键步骤,常用的方法有逐级筋膜扩张法(AMD)、金属扩张法、一步扩张法(OSD)、球囊扩张法等。其中,AMD需要的时间较长,OSD容易扩张过深引起集合系统和肾血管的损伤,球囊法费用较高。本研究在肾镜直视下用肾镜镜体扩张,同时采用双导丝引导,可以减轻肾脏移动度,安全、快速地建立经皮肾通道。该方法容易掌握、并发症少、费用不高,适合学习推广。   1.手术患者纳入排除标准: 纳入标准:CT平扫结石最大径≥2cm的肾、输尿管上段(第4腰椎横突以上)结石。 排除标准:①有严重泌尿系畸形、泌尿系感染、出血凝血功能障碍的患者; ②有严重内科合并症的患者;③鹿角形结石在肾盏的个数>3个的半铸型结石;④采用标准通道EMS碎石术治疗的完全铸型结石患者。术前彩超显示肾脏集合系统分离≤2cm为轻度肾积水,>2cm为中度和重度肾积水。   2.手术方式 根据建立经皮肾通道的不同方式分为3组:AMD组、OSD组、内镜直视扩张(END)组。所有手术均由同一名副主任医师(主刀 PCNL例数>500)完成。 患者全麻成功后,取截石位,膀胱镜下逆行留置F5输尿管导管导尿。改俯卧位,下腹部垫高,经输尿管导管制造人工肾积水。B超引导下,按“最短距离、最高原则、钝角原则、穹隆原则”(SVOF)选择结石负荷最大的背侧盏进行穿刺。拔除针芯,有清亮尿液流出后,置入“J”型导丝,拔出穿刺针。沿导丝取1cm切口切开皮肤。 AMD组使用F8~F18筋膜扩张器逐级扩张,每次递增F2,建立经皮肾通道;OSD组使用F18穿刺器一步扩张,建立经皮肾通道;END组使用F18穿刺器进行扩张,扩张深度比穿刺深度少0.5cm。 留置剥皮鞘,使用Wolf肾镜观察扩张通道有无活动性出血、肾集合系统穿孔及导丝是否在位。肾镜直视下将斑马导丝沿“J”型导丝在肾皮质的破口置入目标盏,在斑马导丝的引导下,利用肾镜镜体扩张穿刺通道。当肾镜进入肾集合系统后,顺肾镜将剥皮鞘旋转推入。建立经皮通道后,使用钬激光碎石,冲吸清除结石,留置双J管。术后3d复查腹部平片、彩超,无残石或残石直径<4mm视为结石取净。2~4d后拔除造瘘管出院,4周后取出双J管。   3.讨论 PCNL是治疗最大径≥2cm肾、输尿管上段结石的主要术式,安全、快速地建立经皮肾通道是手术成功的关键。 AMD法是最常用的通道建立方式,但AMD使肾脏组织损伤加重,多次扩张也增加扩张失败概率,在X线引导的PCNL中,AMD法还增加了手术医生和患者的X线暴露时间。FRATTINI等提出了“一步扩张法”,简化了操作流程,使建立通道的时间明显缩短。 本研究中,OSD组患者建立通道需要的时间明显低于AMD组,与前述研究的结论一致。除此之外,本研究发现END组患者建立通道的时间明显少于AMD组,甚至也少于OSD组。 推测原因如下:首先,OSD法对手术医生的经验要求较高,初学者容易失败。本研究OSD组有3例患者因为扩张失败迷失通道,重新进行了穿刺扩张,而END组扩张均取得成功。其次,根据“宁浅勿深“的扩张原则,加上肾脏移动和呼吸干扰,一步法扩张后常发现剥皮鞘并没有进入集合系统,有时甚至位于肾实质外,需要再次或多次扩张。 以上原因均有可能导致OSD组患者建立通道的平均时间多于END组。建立穿刺通道的过程中,导致通道丢失的原因多为导丝移位,大多需要重新穿刺定位。这对手术者的穿刺技术和心理素质是巨大的挑战。OZOK等推测开放手术后肾周疤痕增生和肾脏过度活动是导致扩张失败的主要原因。 本研究在“一步扩张法“的基础上,直视下观察导丝的方向和深度,避免了扩张过深引起导丝移位的可能。笔者体会,对于穿刺盏被结石完全填塞且不积水的患者,“J”型导丝不容易弹出移位,不容易进入血管,比斑马导丝安全,所以本研究选择“J”型导丝作为第一根安全导丝。斑马导丝比“J”型导丝更灵活,直视下沿着“J”型导丝的通道,把斑马导丝置入目标盏,在斑马导丝的引导下使用肾镜镜体进行扩张,这时在肾皮质的穿刺点平面上,两根导丝形成了同轴反向的作用力,不仅减轻了肾脏的游离度,也使导丝不容易移位。斑马导丝来自巴德J管套装,没有增加手术的成本。 本研究中,虽然3种方法扩张失败率的差异无统计学意义,但OSD组有3例患者扩张失败,而END组均获得成功,这说明对肾脏移动度大或既往有同侧肾脏开放手术病史的患者,OSD法存在扩张失败的风险,END法安全性且有效性更好。KESSARIS等认为术中出血有50%的概率发生在建立通道的过程中。球囊扩张法采用同轴横向扩张,使术中出血减少,但费用较高。在复杂的输尿管镜手术中,“双导丝扩张法”就曾有应用。双导丝引导下,肾镜镜体扩张穿刺点时,镜体挤压“J”型导丝,“J”型导丝产生同轴反向切割力,和镜体的扩张力形成横向的合力,扩张穿刺通道,这比锐性粗暴扩张造成的组织损伤轻、出血少。本研究也证实了END组患者围手术期的血红蛋白浓度下降值是最少的。 STOLLER等认为,集合系统穿孔是引起PCNL严重出血的主要因素。直视下扩张可以观察扩张的深度和方向,避免了集合系统穿孔、损伤大血管和周围脏器等严重并发症的发生。如果发现穿刺通道有活动性出血且出血量较大时,应果断放弃穿刺通道,缝合切口并观察,因为此时剥皮鞘还没有进入集合系统,如果只是损伤了静脉血管,可以通过封闭切口来加压止血。半小时后如果患者生命体征和血红蛋白浓度平稳,尿颜色没有变红,再重新穿刺定位,这样可以减少术中出血量降低肾动脉栓塞的发生率。 因为医保费用的限制,行球囊扩张法的患者较少,未能纳入对比研究。本研究为回顾性研究,仍需要大样本、多中心的临床研究来验证。但我们仍认为,“直视下双导丝扩张法”安全有效、简单易学,有较高的临床应用价值。 来源:窦全亮, 周六化, 李荣飞等. 直视下双导丝扩张法: 一种建立经皮肾通道的新方式[J]. 现代泌尿外科杂志, 2023, 28(11): 980-983.
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