不同成分的结石营养管理
01 草酸钙结石的营养管理
草酸钙结石是最常见的泌尿系结石成分，尿石症营养管理的一般原则全部适用于草酸钙结石。
研究显示，食物中的草酸和草酸的前体，如维生素C摄入量增加，均会显著引起尿草酸的释放，从而增加草酸钙结石风险。然而，低钙饮食不仅不会降低草酸钙结石风险，还会增加尿草酸释放，增加结石风险。所以，草酸钙结石的营养管理要点是限制食物中的草酸含量和摄入适宜的钙。
日常生活中食物中钙的主要来源是奶制品和豆制品，膳食指南推荐的每日摄入300g牛奶和50g豆制品基本上可以达到每日800mg适宜的钙摄入。而且有研究报道，富含益生菌的酸奶可以降低尿草酸的排泄，降低草酸钙结石风险。所以，对于草酸钙结石患者，主张从食物中摄入适宜的钙，如果没有缺乏症状，避免长时间大量补充钙剂。应限制高草酸食物的摄入。研究显示，维生素B6是草酸代谢的辅酶，适量补充维生素B6，可以减少尿液中草酸的排泄。来自中国山西9000多人的流行病学研究显示，经常饮用食醋者有更高的尿枸橼酸排泄和更低的尿钙排泄，从而说明有更低的草酸钙结石风险。
所以对草酸钙结石的营养管理原则推荐如下。
①增加液体摄入，2L/d，减少含糖饮料的摄入。
②适宜的钙摄入：800~1000mg/d。不限制牛奶及其制品，酸奶制品等乳制品，推荐通过乳制品获得适宜的钙摄入。
③限制钠的摄入：小于2400mg/d。每日食盐摄入小于5g。
④限制膳食草酸的摄入，如菠菜、芦笋、浓茶咖啡、可可等。
⑤限制过多脂肪的摄入尤其是动物脂肪，限制富含胆固醇和反式脂肪酸的食物摄入。
⑥适宜的蛋白质摄入：每日0.8~1.0g/kg，减少非乳类动物蛋白质摄入，增加植物来源的蛋白质，如大豆蛋白。
⑦增加蔬菜水果摄入以增加枸橼酸的摄入量，枸橼酸含量丰富的水果主要是橙子、橘子、柚子等柑橘类水果。
⑧避免长期大量补充维生素C（维生素C摄入>1g/d）和钙剂（钙补充剂>1g/d）。维生素C的补充剂量不宜超过500mg/d，适宜补充剂量为200mg/d。
⑨维生素B6。摄入250~500mg/d可以减少尿草酸的排泄。
⑩适量饮用食醋的饮食习惯可能会降低草酸钙结石的风险。
⑪富含益生菌的食物和富含n-3多不饱和脂肪酸的食物是草酸钙结石的保护因素，但不推荐常规补充相应制剂。
⑫增加膳食纤维的摄入可以减少尿钙排泄，应经常摄入富含膳食纤维的全谷物和薯类。
⑬吃动平衡，保持合理的体重范围，避免体脂增加和肥胖。
02磷酸钙结石的营养管理
磷酸钙结石患者应限制钙的摄入，日摄入量为400~800mg，根据国人膳食习惯，磷酸钙结石患者若不额外摄入钙补充剂，可基本达到此要求。此外，应限制高钠、高磷和高蛋白的食物摄入。
03尿酸结石的营养管理
尿酸结石近些年呈现高流行趋势，且常常与高尿酸血症和痛风同时发病。尿酸结石的营养防治要点是控制富含嘌呤食物的摄入。某些食物如酒精、咖啡、果糖等容易诱发痛风急性发作，所以应避免这些食物。枸橼酸氢钾钠有溶解尿酸结石的作用，尿酸结石患者日常可多摄入枸橼酸含量丰富的水果。
综上，尿酸结石的营养管理原则如下。
①大量饮水使尿量保持在每日2L以上。
②口服碳酸氢钠碱化尿液保持尿液的pH值在6.5~6.8之间。可以口服枸橼酸氢钾钠促进结石溶解和排出。
③低嘌呤饮食以减少尿酸的形成，高尿酸血症者可以口服别嘌呤醇和叶酸。
④增加枸橼酸含量丰富的水果和果汁摄入：柑橘类水果（柠檬、橙子、橘子、西柚）、橘汁、柠檬汁葡萄汁、酸橙汁等。
⑤限制蛋白质的摄入：每日0.8~1.0g/kg，多选择植物蛋白，少选用动物蛋白。
⑥限制含糖饮料尤其是果糖的摄入。
⑦减少钠的摄入。
⑧禁酒，避免咖啡、浓茶等刺激性食物。
04胱氨酸结石的营养管理
胱氨酸结石为罕见家族遗传病。在尿石症营养管理一般原则的基础上，还应该注意减少富含胱氨酸的食物，主要是动物蛋白质。因为蛋氨酸在体内可以转化为胱氨酸和半胱氨酸，所以蛋氨酸含量丰富的食物也要适量限制。由于维生素B12主要来源于动物性食物，所以长期限制蛋白质的患者应注意监测维生素B12的营养状况，如果缺乏，应给予相应补充。研究报道α-丙酰甘氨酸和乙酰半胱氨酸有溶石作用。
综上，胱氨酸结石的营养管理意见推荐如下。
①增加液体摄入以保持尿量在2000~3000mL/d。将尿液中的胱氨酸量控制在200mg/L以下。
②减少蛋白质：每日蛋白质0.8~1.0g/kg限制动物蛋白，增加植物蛋白摄入。限制动物蛋白后要注意维生素的缺乏和补充，尤其是维生素B12。
③摄入丰富的蔬菜水果。
④避免过多富含蛋氨酸的食物摄入，如大豆、鱼肉、蘑菇。
⑤限制钠摄入：<2000mg/d，相当于食盐5g/d。
⑥保持适宜的钙摄入，每日800~1000mg。
⑦碱化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。
⑧α-巯丙酰甘氨酸和乙酰半胱氨酸有溶石作用，但不推荐常规补充和应用。
最后需要特别指出的是，应重视尿石症的代谢评估和持续随访以预防结石的复发。结石的代谢评估包括血液监测和24h尿液成分监测。血液监测包括钠、钾、氯、钙、磷、镁等电解质，血糖、血脂血尿酸、血甲状旁腺激素、1-25(OH)D3等。24h尿液代谢评估包括但不限于：24h尿总量、尿草酸、尿尿酸、尿枸橼酸、尿镁、尿钙、尿磷、尿钠。积极监测代谢状况，通过随时调整饮食结构改变机体代谢异常，保持代谢平衡，以预防结石的复发。
来源：曹婧然,邱建宏.尿石症的营养管理国际尿石症联盟专家共识[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(04):271-275.
