临床实操 | 改良袖套式包皮环切术

输尿管镜碎石术在泌尿外科的应用越来越普遍。初学者最大的愿望是短期内掌握好输尿管镜的操作技巧，从而尽可能减少并发症的发生。输尿管硬镜技术在诊治输尿管中下段结石方面处于首要地位，具有创伤小、恢复快、效果确切和经济等优点。随着腔内泌尿外科设备和技术在国内逐渐普及，越来越多的泌尿外科医师在学习和开展输尿管镜碎石手术。 安全和成功置镜是输尿管镜技术的关键。在手术操作过程中，能否顺利置入输尿管镜及到达结石部位是腔内碎石成功的前提条件。我们在此总结输尿管硬镜使用的八个基本技巧，并制定了严格的操作规程，具有简单易学的特点，这八个技巧是“提镜、压镜、摆镜、挑镜、进镜、转镜、拥镜、退镜”)。总结镜体在三维空间内的上下左右前后及旋转运动，各种运动的技巧及注意事项。   手术方法   1、提镜 对于男性患者，输尿管镜通过尿道进入膀胱也有一定的技巧。硬镜刚进入尿道，长镜身无依托，初学者若以持镜手寻找尿道腔，依据杠杆原理，镜头端抖动不稳，晃动幅度大，常常顶于黏膜上，不能寻及尿道腔。 正确手法为，持镜手不动，左手中指和无名指分别于阴茎头的左右两侧夹持阴茎，拇指和示指分开道外口，右手持镜进入尿道。然后，左手将阴茎向腹壁提起(使尿道耻骨前弯变直消失)，此时镜体垂直于地面故曰提镜，持阴茎手拉直晃动阴茎将尿道腔摆在镜头视野内，换句话说就是尿道腔找镜子而不是镜子找尿道腔。之后在水压冲击下直视进镜只要左手不松弛，方向与镜体一致，随着镜子近垂直下落，会看到球部，这个过程中会看到一个门槛为尿道的耻骨前弯。   2、压镜 输尿管镜尾端向下移动为压镜，主要用于尿道膜部、前列腺部及输尿管下段。到达球部后，以镜尖为中心圆点，下压镜尾，就可以看到膜部，此时可加大冲水，或稍退镜，使尿道在屏幕中心，缓慢推进，同时镜尾端下压，注意角度，这个过程会有一个“盲”的瞬间为关键，新手遇到此情况可能不敢进镜，此时加大水流，或适当退镜，可减轻“盲”的过程。输尿管下段，即前述骨盆曲，进镜时也需要持续压镜。   3、摆镜 输尿管镜尾端横向移动为摆镜，分输尿管口摆镜和输尿管腔内摆镜。输尿管口摆镜是向对侧摆镜，因为输尿管下段开口，通常是倾斜的，形态各异，通过摆镜将镜头斜面对准输尿管开口斜面。输尿管镜进入膀胱后，将镜尖退至膀胱颈部，抬高目镜，慢慢进镜找到输尿管间脊。然后沿输尿管间脊向左右摆动找到输尿管开口并观察开口周围情况，将输尿管镜前端靠近并对准输尿管开口。 输尿管腔内摆镜主要用于通过输尿管弯曲(肾曲、界曲、膀胱曲)。需要注意的是摆镜发展到别镜是大忌，强行别镜将导致输尿管硬镜弯曲损伤，这在肾曲尤为明显。 因输尿管上段走行为由外向内走行，在输尿管上段输尿管镜尾端向同侧摆镜，此时最忌暴力摆镜发展为别镜损伤镜体，正确处理方法为头低脚高位，让助手在患侧肋下加压，托起患侧腰部，置入导丝或用注射器向输尿管腔内缓慢注水使其充盈等方法拉直输尿管，导丝上行用硬的体部拉直输尿管、旋转镜体将管腔置人视野等方法处理。总之不能镜子去找输尿管腔，而是要用各种方法让输尿管管腔来寻找镜子视野。否则最易损伤镜体导致不可恢复弯曲损伤。术者尤其是初学者要格外注意本能的强行别镜导致输尿管镜体损伤，进一步导致密封受损视野模糊等器械并发症。   4、挑镜 当通过摆镜对准输尿管开口后，可尝试用镜体上端挑起输尿管开口，并借助加压冲水的作用进入输尿管开口，一般挑镜进镜成功说明输尿管开口较宽敞，如果需用导丝旋转进镜则说明输尿管开口狭窄，需注意抱镜可能。笔者常用6/7.5F半硬性输尿管镜，此为细镜，挑镜成功率高，通常若两次挑镜进境失败则换用转镜法进镜。临床较普遍使用为8/9.8F半硬性输尿管镜，需注意挑镜成功率可能更低。 也有专家将此称为压镜，笔者认为具体动作为把镜推进至输尿管口，将尾端抬高30°~60°并轻轻持续用力推进同时把尾端慢慢压平，挑起输尿管口上唇，常可顺利进入，同时会有“突破感”，故称为挑镜更为精确。挑镜过程中切勿用力太大或使用暴力，否则会导致输尿管损伤。   5、进镜 镜体沿腔道向前移动为进镜，因泌尿道有一定生理弯曲，往往伴有压镜动作，如后尿道和输尿管下段，如同爬镜。遇有阻力时可轻轻左右旋转进镜。   6、转镜 镜体沿长轴旋转为转镜，分大转镜和小转镜。大转镜用于进输尿管口。因输尿管口小，不易挑起上唇，转镜的目的是用导丝挑起上唇(因为工作腔道在镜体的下端)。置入斑马导丝后，上下旋转镜体180°，用镜体挑起导丝，导丝挑起上唇，顺导丝进镜。通过输尿管壁段后，旋转镜体恢复正常位。上行过程中始终保持导丝位于视野内，操作应轻柔避免损伤输尿管壁。小转镜用于处理输尿管弯曲。输尿管镜向上进镜过程中经常会遇到输尿管迂曲的情况，大多可通过旋转或前后移动镜体、调整方向等方法通过扭曲的输尿管。输尿管上段进镜遇有迂曲时尽可能转镜不摆镜，并结合前述其他手法处理，避免镜体损伤。   7、拥镜 黏膜抱镜为拥镜。 小拥镜：镜子初进，黏膜向中心汇聚(如同轮辐状)，有些是抱镜，有些是输尿管收缩，如继续进镜黏膜贴于镜头，视野白茫茫一片。输尿管蠕动引起，则等待收缩蠕动波过后再进镜。 大拥镜：患者的身体腹部也在随镜体的前后移动而晃动，此时已极度危险，有输尿管撕脱可能。   8、退镜 镜体沿腔道向后移动为退镜 小退镜：视野不清时退镜，看不清就退，不要盲目进镜，避免穿孔。 大退镜：有些输尿管迂曲是由于不完全抱镜导致的人为输尿管迂曲。如果输尿管上段迂曲尝试各种方法无法通过，可直接将输尿管镜退至膀胱，等待一段时间后，输尿管开口扩张输尿管蠕动迂曲自行变直，再次上镜后可能无需特殊操作即可通过。大退镜时需旋转退镜，左右轻轻旋转，避免抱镜。 对于进镜时阻力较大或输尿管呈铅管状的，要注意时时退镜，避免退镜时才发现输尿管镜被紧紧箍住，避免输尿管撕脱或断裂而改为开放手术。退镜时感到阻力太大，难以拔出，可以插入导管引流肾内液体，减少肾内压力，也可以充分麻醉和镇痛，在留置导丝的基础上“之”形走向退镜，待阻力消失后再退出镜体。   总结 八个技巧中提镜和摆镜的关键是让输尿管腔来找输尿管镜的视野，而不是输尿管镜去找管腔，这在输尿管上段输尿管迂曲是极其重要的。既往处理方法有头低脚高位、让助手在患侧肋下加压、托起患侧腰部、置入导丝或用注射器向输尿管腔内缓慢注水使其充盈等方法拉直输尿管，导丝上行用硬的体部拉直输尿管、旋转镜体将管腔置入视野等，这些方法的共同原理是让输尿管腔来找输尿管镜的视野，掌握了该共同原理，就可以灵活运用前述措施，而且“摆镜不别镜”使初学者极大减少了使输尿管镜弯曲可能。拥镜是针对抱镜导致输尿管撕脱、断裂损伤提出的停止进镜的具体观察指标，不但要观察镜下表现还要观察镜外表现。 总之，输尿管硬镜术中困难原因复杂多样，遇到困难应做到心平气和，动作轻柔，切忌粗暴蛮干。术前应详细了解患者资料，对术中可能出现的情况作出初步预判，术中针对不同原因所导致的困难灵活运用各种技巧，提高手术成功率。 来源：王思成,贾斌,樊体武.输尿管硬镜腔内操作“运镜八法”运用技巧及总结[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2024,18(02):168-171.