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一、诊断与前期干预  由于患者病情存在个体异质性，尿道狭窄的诊断具有挑战性，因此在采集病史和查体后，可以使用患者主观量表(USS-PROM是目前比较公认的评估男性尿道狭窄的主观量表)进行初步评估(临床共识)。尿流率和残余尿超声检查是比较重要和基本的客观检查(中度推荐；证据级别：C级)。 尿道造影检查应结合狭窄的病因及患者的排尿状态进行选择。如：能够自行排尿但排尿极度困难且没有膀胱造瘘的患者，通常不建议行尿道造影，这种情况下逆行注射造影剂有可能导致细菌入血，甚至有导致脓毒症的风险。 此外，随着软镜技术的广泛普及，膀胱软镜及输尿管软镜为尿道狭窄的诊断提供了重要且精准的手段，尤其是可以经过膀胱造瘘口观察狭窄近端尿道的情况。检查时明确尿道内狭窄的位置和程度即可，不要处理狭窄组织。 指南修正案还最新指出，对于依赖留置导尿或间歇性自行尿道扩张的患者，可以在尿道成形术之前进行耻骨上膀胱造瘘术以促进“尿道休息”(有条件的建议；证据级别：C级)，以正确评估狭窄情况而不应采用器械来确定狭窄的严重程度，包括狭窄程度。耻骨上膀胱造瘘术很适合为无法正常排尿以及需要依赖留置导尿或间歇性自行尿道扩张的患者提供尿道休息的缓冲时期，让医生能够在狭窄段尿道稳定之后进行评估和处理。 根据专家建议，通过耻骨上膀胱造瘘术促使尿道休息，组织恢复和狭窄稳定的预期时间在4~6周，之后患者应进行准确的影像学或内镜检查来确定狭窄情况，为治疗做好准备。   二、尿道扩张/尿道内切开术/尿道成形术  尿道狭窄的腔内(包括尿道扩张、尿道内切开等)治疗永远是一个值得讨论的话题，从世界范围来看，腔内治疗曾经被扩大适应证，反复的腔内治疗成功率低，并发症多，患者痛苦大。除了指南中强调的尿道狭窄长度，尿道瘢痕的厚度也是预测尿道腔内治疗效果的重要因素。 对于骨盆骨折导致的后尿道狭窄和骑跨伤导致的球部尿道狭窄，狭窄成因以腔外瘢痕压迫为主，腔内治疗效果不佳；而对于医源性损伤或特发性尿道狭窄等以腔内瘢痕为主的情况，可以尝试腔内治疗，但失败后，不建议短期内反复进行腔内治疗。 指南指出，对于扩张失败或直视下尿道内切开术(DVIU)后复发的前尿道狭窄，应进行尿道成形术，而不是重复的腔内治疗(中等推荐；证据级别：C级)。 对于<3cm的复发性球部尿道狭窄，可以进行尿道扩张，或DVIU联合药物涂层球囊治疗(有条件的建议；证据级别：B级)。先前接受过尿道扩张或DVIU治疗的尿道狭窄不太可能通过另一种内镜手术成功治疗，失败率>80%。重复内镜治疗可能会导致更长的狭窄，并可能增加后续尿道成形术的复杂性。对于无法接受或不愿接受尿道成形术的患者，重复内镜手术或间歇性自行导尿是可选择的姑息措施。   三、前尿道重建  指南推荐用尿道成形术治疗阴茎段尿道狭窄。根据已有研究，使用阴茎皮瓣和口腔黏膜的一期尿道成形术具有相似的成功率。然而，一项对比阴茎皮瓣和口腔黏膜尿道成形术治疗前尿道狭窄的meta分析表明，口腔黏膜在大样本和长随访队列中具有更高的成功率。 在不同的口腔黏膜的选取方面，指南新增内容提示颊黏膜和舌黏膜移植物具有等效性(强烈推荐；证据级别：A级)。口腔黏膜作为替代尿道成形术的首选移植物，可以从提供最大移植面积的内颊、舌下表面或内下唇获取。舌黏膜比颊黏膜薄，因此能够降低尿道腔的限制性，在远端尿道和尿道口的重建手术中具有优势。实际运用中发现颊黏膜较舌黏膜更坚韧，耐磨性更好，强度高，但取材难度相对较大。一期管状游离移植物尿道成形术具有高度再狭窄的风险，应避免进行。此外，口腔黏膜取材时一定要考虑黏膜的宽度，根据残留尿道板的宽度计算所需口腔黏膜的宽度，并预留20%左右的挛缩空间。 此外，指南最新指出，可将尿道会阴造口术作为患者的长期治疗选择(有条件的建议；证据级别：C级)，作为尿道重建失败高危人群的替代方法(专家意见)。对于尿道修复重建失败高危人群，尿道会阴造口术可以带来通畅的排尿和良好的控尿效果，极大改善患者生活质量。进行尿道会阴造口术的指征包括复发性或原发性复杂性前尿道狭窄、不能耐受长时间手术的全身并发症、广泛的LS尿道狭窄、经历过多次失败的尿道成形术以及患者的自行选择。   四、骨盆骨折尿道损伤后的尿道重建  骨盆骨折尿道损伤(PFUI)所致的后尿道狭窄国内的发病率要显著高于欧美国家，我国泌尿外科医生在该领域积累了大量的经验。对于PFUI患者，可以通过内镜下辅助留置导尿管或留置耻骨上膀胱造瘘管来引流尿液。 指南强调，不应该重复、盲目地进行DVIU等内镜下治疗，因为其成功率很低，会造成不必要的医疗负担(专家意见)。同时，PFUI的尿道重建只有在创伤稳定并且患者可以安全地摆放手术体位后才能进行(专家意见)。 目前尚未确定进行尿道重建的最佳时间，研究报告的时间范围从6周~4年，通常在创伤后3~6个月内进行重建。 作为PFUI的主要手术方法，后尿道端端吻合术的成功率较高，术后可以长期排尿通畅，不需要尿道扩张维持。该手术成功的要点是尿道断端瘢痕彻底切除、良好的尿道血供、无张力吻合。可以通过会阴入路进行尿道吻合和重建，并采用一些方法来增加尿道长度和减少吻合张力，包括游离前尿道、阴茎海绵体中隔分离和耻骨下缘切除。在极少数情况下，可能需要经腹或经耻骨入路。要达到这一要求需要规范化的培训、病例积累和学习曲线盲目的操作容易损失尿道长度，增加尿道周围瘢痕，甚至导致直肠损伤等并发症。   五、女性尿道重建  女性尿道狭窄是此次指南修正案新增加的内容。鉴于腔内治疗效果不佳，指南推荐利用口腔黏膜、阴道壁瓣或其组合的尿道成形术来治疗女性尿道狭窄(中度推荐；证据级别：C级)。多项研究表明，口腔黏膜(背侧和腹侧)、阴道壁瓣或二者组合具有相似的结果，成功率在69%~95%。小阴唇皮瓣对于复杂性尿道狭窄或闭锁也是一个较好的重建选择，双侧小阴唇皮瓣耦合可以重建中段和远端尿道缺损。此外，对于骨盆骨折导致的女性尿道闭锁，往往需要经耻骨入路，切除耻骨后瘢痕，显露正常尿道断端及可能存在的阴道瘘口，再进行尿道重建和瘘修补，此手术具有较高的挑战性。   六、膀胱颈挛缩/膀胱尿道吻合口狭窄  无论是良性前列腺增生术后的膀胱颈部挛缩(BNC)还是前列腺癌根治术后的吻合口狭窄(VUAS)都是近年来的临床热点，此次指南修正案也对这部分内容做了较多的更新。 传统的腔内治疗仍是首选，BNC和VUAS均可以选择扩张、膀胱颈切开或经尿道切除术治疗，具体取决于医生的偏好，其疗效相当。指南指出，重复的腔内治疗可能是达到成功结果所必需的(专家意见)。对于VUAS，先前有盆腔放疗史的患者腔内治疗成功率似乎较低；然而，缺乏包括化疗和非化疗患者在内的前瞻性队列研究。关于丝裂霉素-C的效果存在相互矛盾的数据，需要进一步研究。对于BNC，目前尚缺乏比较不同治疗策略的研究(有条件的建议；证据级别：C级)。 腔内治疗后频繁复发或短期内复发的患者均可考虑行膀胱颈部重建，包括膀胱壁Y-V成形、T成形等，这一手术从开放手术发展到腹腔镜及机器人手术，临床实践证明其效果良好，相信随着临床数据的积累，膀胱颈部重建技术将越来越被大家所接受。 ​同时指南还强调，在任何手术后，都应该让患者意识到尿失禁的风险。对顽固性BNC或VUAS进行机器人辅助或开放式重建，其术后通畅率相似，而值得注意的是，经会阴入路重建的术后尿失禁发生率远高于经耻骨后入路。在耻骨后入路的术前无尿失禁患者中，术后尿失禁率为10%，而经会阴入路重建患者术后尿失禁率为83.3%。   七、LS  对于LS尿道狭窄患者，指南鼓励通过组织活检来明确诊断和判断有无癌前病变，对于怀疑有癌变倾向的则必须进行组织活检(临床经验)。同时指南还指出，相比单纯的DVIU，扩大尿道切开术联合大剂量局部类固醇治疗LS尿道狭窄可能会降低复发风险，并且指南倾向于使用口腔黏膜重建与LS相关的尿道狭窄(强烈推荐；证据级别：B级)。 此次指南修正案中首次提到针对生殖器皮肤LS的治疗可能有助于防止尿道狭窄(强烈推荐；证据级别：B级)。这一点值得引起重视，临床上对于生殖器皮肤确诊LS的患者，可以考虑对生殖器皮肤进行局部药物治疗，激光治疗甚至手术治疗，这往往需要泌尿外科和皮肤科医生合作进行。     文章来源：张睿航,宋鲁杰,傅强.美国泌尿外科协会尿道狭窄疾病指南修正案解读[J].临床泌尿外科杂志,2025,40(03):226-229+237.DOI:10.13201/j.issn.1001-1420.2025.03.007.