根治性前列腺切除术(简称根治术)是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一。主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺癌根治术及近年发展的腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术。在临床应用中，其适应证、禁忌证，以及临床路径管理应如何选择？
1.手术适应证
根治术用于可能治愈的前列腺癌。手术适应证要考虑肿瘤的临床分期、患者预期寿命和总体健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限，但应告知患者，70岁以后伴随年龄增长，手术并发症及死亡率将会增加。
（1）临床分期
①T1~T2c 期：推荐行根治术。
②T3a 期：目前认为根治术在T3a期前列腺癌治疗中占据重要地位。部分患者术后证实为pT2期而获得治愈机会；对于术后证实为pT3a期的患者可根据情况行辅助内分泌治疗或辅助放疗，亦可取得良好的治疗效果。
③T3b~T4 期：严格筛选后（如肿瘤未侵犯尿道括约肌或未与盆壁固定，肿瘤体积相对较小）可行根治术并辅以综合治疗。
④N1期：目前有学者主张对淋巴结阳性患者行根治术，术后给予辅助治疗，可使患者生存收益。
（2）预期寿命
预期寿命≥10年者可选择根治术。
（3）健康状况
前列腺癌患者多为高龄男性，手术并发症的发生率与身体状况密切相关。因此，只有身体状况良好，没有严重心肺疾病的患者适合根治术。
（4）PSA或Gleason评分高危患者的处理
对于PSA＞20或Gleason评分≥8的局限性前列腺癌患者符合上述分期和预期寿命条件的，根治术后可给予其他辅助治疗。
2.手术禁忌证
（1）患有显著增加手术危险性的疾病，如严重的心血管疾病、肺功能不良等。
（2）患有严重出血倾向或血液凝固性疾病。
（3）骨转移或其他远处转移。
（4）预期寿命不足10年。
3.手术方法
（1）耻骨后前列腺癌根治术
术野开阔，操作简便易行，可经同一人路完成盆腔淋巴结切除和前列腺癌根治术。
（2）腹腔镜前列腺癌根治术
腹腔镜前列腺癌根治术是近年发展起来的新技术，其疗效与开放性手术类似。优点是损伤小、术野及解剖结构清晰，术中和术后并发症少；缺点是技术操作比较复杂。腹腔镜手术切除步骤和范围同开放性手术。
（3）机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（RALP）
正在逐步取代耻骨后前列腺癌根治术成为临床局限性前列腺癌治疗的金标准手术方案，但是目前尚缺乏高质量、前瞻性、多中心的对照研究，以证明RALP在提高尿控率、保留勃起功能和降低切缘阳性率等方面较传统手术方式存在显著优势。
4.围术期路径管理推荐
（1）术前宣教
应常规对患者进行术前的咨询及教育，术前宣教的目的在于缓解患者紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，通过对麻醉、手术、围术期处理等治疗流程的讲解，使患者树立治愈疾病的信心，并在饮食、疼痛管理、术后活动等方面给予理解、支持和配合。
（2）术前准备
①肠道准备：不推荐术前常规进行机械性肠道准备。
②术前饮食：不建议术前长时间的禁食禁饮。术前无胃肠动力障碍或肠梗阻的患者，麻醉前8ｈ禁食高脂高蛋白食物，麻醉前6ｈ禁食固体食物，麻醉前2ｈ可口服300 ml以内的清流质。
③术前用药：患者围术期宜进行机械性抗血栓预防；对于深静脉血栓（DVT）高危人群可使用低分子肝素进行药物性预防；前列腺癌根治手术应在手术前30～60 min常规静脉使用预防性抗生素。
（3）麻醉方案
在开腹手术和高危患者（如合并COPD）中使用或复合使用区域阻滞麻醉。全麻期间常规监测麻醉深度，避免麻醉过深或过浅。
（4）患者管理
①血压管理：术中密切监测血压，避免发生低血压。
②呼吸管理：对全麻机械通气的患者采用肺保护性通气策略。
③体位与眼内压：在极端头低脚高体位时，应关注患者眼内压升高的情况；可能的情况下应尽量减小头低位的角度，缩短手术时间和避免高碳酸血症。
④液体管理：对"健康"患者采用中度限制输液，对高危患者采用目标导向输液；对极端头低脚高位体位患者应限制输液，但恢复体位后应注意容量补充。
⑤体温管理：加强围术期体温监测，采用主动保温措施。
⑥鼻胃管：前列腺癌手术患者无需常规放置鼻胃管。如果放置了鼻胃管（除非消化道功能受损，需要留置鼻胃管），可在麻醉苏醒前拔除，以减轻患者苏醒后不适。
⑦预防术后肠麻痹：推荐使用多模式镇痛及腹腔镜手术；尽量避免液体过量。
（5）术后管理
①术后镇痛：推荐常规进行多模式镇痛，方法包括：使用罗哌卡因等药物进行切口浸润或周围神经阻滞或中下胸段硬膜外阻滞控制伤害性疼痛；无禁忌证患者可使用NSAIDs药物控制炎性痛，适量应用阿片类药物治疗重度疼痛。开放手术推荐联合硬膜外镇痛，腹腔镜手术不推荐常规使用硬膜外镇痛。
②PONV的控制：高危患者采用多模式的方法预防及治疗术后恶心呕吐（PONV）。
③术后饮食：对于无潜在并发症的患者术后第1天进清质流食，逐渐过渡至正常饮食；口服辅助营养是重要的营养补充方法。
④早期活动：长期不活动将增加肺炎、胰岛素抵抗、肌肉虚弱的风险。鼓励患者术后第1天开始下床活动并完成每日制定的活动目标，如术后第1天下床活动1~2h，至出院时逐日增加活动量。
参考文献
1.中国医师协会麻醉学医师分会，中国医师协会泌尿外科医师分会.ERAS中国专家共识暨路径管理专家共识（2018）：前列腺癌根治手术部分（J）.临床麻醉学杂志，2018，34（6）：602-608.
2.那彦群，叶章群，孙光等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.人民卫生出版社（2014版）.
编辑：潘欢
