泌尿系结石是泌尿外科常见的疾病之一，发病率为5%~10%。传统的开放手术对人有较大创伤，近年来随着微创技术的迅速发展，腔镜手术在很大程度上已取代传统开放手术，经皮肾镜碎石取石术（PCNL）成为临床上治疗肾结石及输尿管上端结石的主要方法。经皮肾镜碎石术经典体位为俯卧位，过程复杂，而且患者胸腹受压，手术时间长，耐受力差，不利于麻醉监测及抢救患者。我们运用“腰肋悬空”仰卧位经皮肾镜碎石术治疗1例铸型肾结石伴复杂基础疾病的患者。
【病例报告】
患者男性，57岁，2016年12月30日因“间断腰痛20余天”收入院，CT增强+三维重建提示“双肾结石伴积水，右侧输尿管多发结石”，患者平时体质一般，体重指数25.7 kg/m2，属于超重水平，有“高脂血症、高尿酸血症”病史。
手术史
2015年4月7日行左上肺叶切除术；2015年5月行冠脉支架置入术；曾于外院行“左侧输尿管切开取石”。
【诊疗经过】
入院体检及各项术前常规检查未见绝对手术禁忌，美国麻醉医师协会（ASA）病情分级Ⅲ级，诊断明确后行“右侧输尿管切开取石术”，取出结石3粒，最大直径约18 mm，术后恢复良好，顺利出院，于1月后遵嘱入院治疗左肾铸型结石，腹部X线尿路平片（KUB）见图1。
图1：患者手术前后KUB图像，术前（A），术后3天（B）
仔细讨论该患者病情，充分评估手术风险，采取如图2“腰肋悬空”仰卧位左侧标准肾镜经皮肾镜碎石术。
图2：患者“腰肋悬空”体位
患者采用全身麻醉，麻醉成功后，先摆截石位，行左侧输尿管插管，留置F5输尿管导管。再将体位改为仰卧位，左侧肩部及臀部分别用3L盐水袋垫高，使左侧腰胁部悬空。此时，患者身体冠状面与水平成角约40°，再建立腰桥，并使患者左侧下肢伸直、背伸并稍内旋，对侧髋关节外旋、膝关节屈曲。用两条胶布呈“V”形交叉固定胸腹壁及骨盆。消毒铺巾后，在B超引导下，于11肋间与腋后线交点处穿刺目标肾盏。此时，一助手通过输尿管导管逆行推注生理盐水制造人工肾积水，另一助手按压同侧前腹壁，协助固定肾脏，以利于穿刺。当穿刺针尖进入目标肾盏，拔出针芯，见有清亮尿液流出，穿刺成功。随即置入斑马导丝，用筋膜扩张器从F8开始依次扩张F14，继续用球囊扩张至F24，后留置外鞘，再置入标准肾镜找到结石，用气压弹道系统将结石击碎冲出，较大结石用输尿管镜钳夹出。术毕，常规放置F5双J管，并留置肾造瘘管。
患者一次穿刺成功，术中监测血压、心率、血氧饱和度、血气分析均无明显波动，手术时间为124 min，术中监测肾盂压范围为19~27 mmHg，低于肾盂灌注的安全压30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
术后1天，肛门排气，精神状况良好，可流质饮食，肾造瘘管引出淡红色尿液，无发热、畏寒、大出血等并发症发生。术后3天，复查腹部正位平片未见明显残石（图1B）。术后7天，拔除肾造瘘管，未见明显出血。术后8天拔除尿管。术后9天顺利出院。
【讨论】
综合分析本病例，该患者曾患有严重的心肺疾病，铸型结石，手术难度大、风险高，若行传统俯卧位PCNL，极有可能诱发患者严重心肺疾病，遂采取“腰肋悬空”仰卧位，有效避免了俯卧位使患者胸腹受压带来的风险，术后复查基本无结石残留，Ⅰ期取石干净，手术安全有效。张林林等研究认为，标准PCNL具有手术时间短、清石效率高及感染率低的优点，临床效果优于微通道经皮肾镜，有研究表明标准通道能有效避免术中肾盂高压，减少手术并发症发生。
“腰肋悬空”仰卧位操作的优点有：手术体位摆放简单；对患者血流动力学影响较小；肠管向中线移位，减少肠管损伤几率；穿刺通道与水平夹角小，结石易于冲出等。该病例较好地体现了“腰肋悬空”仰卧位PCNL的优点。
来源：颜昌智，唐猛，潘铁军，等.铸型肾结石伴复杂基础疾病1例报告（J）.现代泌尿外科杂志，2017,22（11）：891-892.
