年度盘点│2018最受欢迎十大泌尿外科视频

虽然前列腺等离子电切技术安全性高于普通单极电切，但是绝大多数前列腺增生患者为高龄人群，且多合并各种基础疾病。因此，安全有效地使用该技术对确保医疗安全、提高前列腺增生患者的生活质量具有重要意义。一、医院、科室条件保障1.组织架构经尿道前列腺等离子电切术的安全顺利开展，需要医院及科室的政策扶持和硬件保障，开展该技术的医院及科室需要具备多学科协作会诊、转诊机制和应对危急重症的应急处理能力，以最大限度保证前列腺增生患者的安全。2.患者管理应重视患者的全程管理。手术前患者应完成“安全评估”———“疾病教育”———“知情同意”的流程式管理；手术后患者需完成“疗效评估与不良反应处理”“患者自我监管与心理预期储备”的管理和教育；出院后患者尚需配合完成“后续信息反馈”，确保患者对手术可能带来的获益与风险具有正确认知和接受度。二、实施操作1.患者评估包括一般状况、心肺功能、前列腺超声、前列腺特异性抗原（PSA）、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、勃起功能国际问卷-５（IIEF-5）、尿流动力学检查等。2.手术适应证①适合经尿道前列腺等离子电切术（TUPKP）：具有中-重度下尿路症状（LUTS）并已明显影响生活质量的良性前列腺增生症（BPH）患者可选择TUPKP，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者；出现下列并发症的BPH患者亦有指征：反复尿潴留、反复血尿、反复泌尿系感染、膀胱结石、继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）、合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛、残余尿明显增多以致充溢性尿失禁。②能够耐受麻醉及手术。3.手术禁忌证手术禁忌证是相对的，随着技术的改进和术者熟练程度的提高，多数患者在充分准备后若条件适合仍可接受手术。术者应当充分权衡患者可能的受益与风险，在充分尊重患者意愿的基础上制定手术方案，对于以下患者尤应慎重选择手术方案：（1）年龄60岁以下或前列腺体积不大（＜30 ml）而LUTS症状重的患者；（2）保留勃起功能意愿强烈的患者；（3）心肺功能差的高龄患者。对于前列腺体积较大（＞80 ml）的患者，初学者应慎重采用TUPKP术，因为欧美等国家指南均以前列腺体积80 ml作为电切手术的上限。虽然，越来越多的研究结果支持对于更大体积的前列腺，电切手术依然可以达到与开放手术或激光手术相当的效果，但应由具备一定等离子电切手术经验的术者来操作4.临床操作常用手术方式有TUPKP和经尿道前列腺等离子切开术（TUIP）两种。TUPKP又分为传统逐步切除法（C-TUPKP）和经尿道前列腺等离子剜除法（TUKEP）。（1）术式选择TUIP推荐用于前列腺体积＜30 ml的BPH患者，效果与TUPKP相当。与传统C-TUPKP相比，TUIP手术并发症更少、出血少、手术时间短，对患者更安全。对于前列腺体积＞80 ml的患者，两种术式均可采用，且疗效相当，但TUIP术后早期尿失禁发生率高于TUPKP。此外，对术者而言，TUKEP学习曲线较长。（2）手术切除范围切除范围除突入膀胱内的腺体外，应限于前列腺窝内，近端不超过膀胱颈部，远端一般不超过精阜平面，四周则以前列腺包膜为界。同时，术中应仔细辨认到达包膜深度时的创面，尽可能避免损伤前列腺包膜。通常包膜穿孔的部位最容易发生在膀胱颈和前列腺尖部，电切这些部位时应该注意。此外，对于保留性功能意愿强烈及难以耐受较长时间手术的患者，应以解除梗阻为主，不过分追求切除的彻底性。（3）切割时必须保持视野清晰视野不清时不作盲目切割，以免误切正常组织，引起膀胱穿孔、包膜穿孔、括约肌损伤等并发症。一般视野不清为动脉出血所致，此时应该改变电切镜的角度和方向，找到出血点，止血后再继续切割。（4）按顺序切割，切忌无序切割切除部位的解剖标志或层次不清时，应仔细辨认，只有在看清后才可继续切割。而精阜是辨认前列腺尖和外括约肌的关键标志，术中尽量保留。（5）电凝止血贯穿手术始终动脉出血必须及时电凝止血，原则上是先止血再电切。采用先切５、７点标志沟的方法，可以起到阻断血供、减少出血的作用。（6）生命体征监测术中应注意监测患者生命体征，根据患者出血情况密切监测血常规、电解质及血气分析变化。尤其是当手术时间超过３ｈ后，应警惕循环负荷增加等并发症，若生化指标异常应尽早结束手术。5.疗效评估鉴于前列腺等离子电切手术与其他术式一样存在术后复发的问题，有条件的医院应建立患者长期随访机制。三、临床风险事件的管理和控制1.不良反应的管理大量随机临床研究（RCT）证据表明TUPKP与TURP的有效性相当，但安全性要比TURP和开放手术好。术者应注意操作细节，尽量降低并发症的发生率，尤应注意以下几点：①严格把握手术指征；②术中严格止血，规范有序操作；③注重术后管理，严密观察生命体征变化，保持引流通畅；④关注患者拔管后排尿症状，必要时及时药物干预。（1）创面出血术中严格止血、确认无活动性出血后方能结束手术。如果术后出现下列情况，应急诊在电切镜下清除血凝块并重新止血：①膀胱冲洗液颜色突然变红，经牵拉气囊无缓解；②血红蛋白持续性下降；③出现血压显著下降及心率显著加快；④膀胱内血凝块形成，经常规抽吸无法恢复冲洗通畅。术后１～３个月内应避免刺激性食物及剧烈活动，保持大便通畅。如出现轻度血尿，嘱患者多饮水，严重出血或形成膀胱内血肿时处理同围手术期（2）术中循环负荷增加循环负荷增加的情况在高龄患者中并不鲜见，严重时可危及生命，建议严密观察患者生命体征并采取预防措施：①确保引流通畅，防止因引流不畅而增加膀胱压力，从而增加冲洗液的吸收；②监测中心静脉压、血气分析、红细胞压积、血浆Na+浓度及心脏情况等；③轻度的灌洗液吸收可酌情使用利尿剂；如渗液较多且有严重的腹膜刺激征时，应行耻骨上及腹腔置管引流；对术后早期有恶心、呕吐、低血压或高血压、意识障碍的患者，应及时监测电解质及血浆渗透压。（3）术后膀胱痉挛①积极镇痛、解痉及止血；②可适当调整气囊大小，同时根据引流液颜色调整冲洗速度，及时清除膀胱内血凝块；③术后冲洗液的温度应保持在20～30℃，减少低温盐水对膀胱的刺激；④消除紧张因素，使患者全身放松。（4）术后LUTS／膀胱活动过度症（OAB）①对可疑不稳定性膀胱患者术前应行尿动力学检查；②术前服用α受体阻滞剂和抗胆碱药物，减少术后膀胱痉挛和急迫性尿失禁的发生；③拔除导尿管后，如患者仍存在尿频、尿急或者急迫性尿失禁，可服用α受体阻滞剂和抗胆碱药物治疗。（5）术后导尿管堵塞①术中将切除组织或血凝块彻底清除；②术后应根据冲洗液的颜色调节冲洗速度，避免血凝块形成；③如发现导尿管引流不畅且排除导尿管滑脱，应尽早使用注射器加压反复抽吸，将血块或组织碎片吸出或更换导尿管。（6）包膜穿孔与外渗的处理轻度的包膜穿孔一般不会引起严重的灌洗液外渗，无需特殊处理。如发生严重的交通性穿孔，因灌洗液大量进入膀胱周围间隙及后腹膜间隙，会导致大量的冲洗液吸收。如及时发现且渗液不多，应尽快结束手术并于术后应用利尿剂，一般可自行恢复；如渗液较多且有严重的腹膜刺激征时，应行耻骨上置管引流。（7）术后尿道狭窄术后尿道狭窄是前列腺等离子电切技术常见的并发症之一，应注意以下几点：①对于术前存在尿道外口狭窄者，可行尿道外口切开术或尿道扩张术；②术后留置导尿管不宜过粗；③导尿管保留时间不可过长；④术后尿道狭窄，根据尿道狭窄的部位及程度行尿道扩张或尿道狭窄切开／切除术。（8）术后急性尿潴留一旦发生可行导尿术并口服α受体阻滞剂。（9）术后勃起功能障碍勃起功能障碍主要与患者的年龄、术前性功能状况及术中是否穿破前列腺包膜有关。术前性功能有减退者，术后发生性功能低下的比例较高。（10）术后逆行射精等离子前列腺电切术后有一半以上患者出现逆行射精。术中应尽量保留膀胱颈部的括约肌，可减少逆行性射精发生。（11）术后白细胞尿白细胞尿是前列腺等离子电切术后常见症状，随着手术创面的愈合，白细胞尿可自然好转，不需要进行临床干预。（12）血栓性疾病术后卧床容易导致下肢静脉血栓形成，严重者血栓脱落导致的肺栓塞可能危及生命。因此，建议根据术后冲洗液颜色尽量减少止血药物的使用，并鼓励患者早期活动。对于有血栓形成危险因素的患者，建议术前常规进行下肢深静脉血栓检查。术后患者如有下肢肿痛，应尽早行彩超检查。2.特殊人群处理前列腺增生患者均为老年患者，多合并多种内科疾患。建立完备的多学科合作机制是提高患者手术安全性的有效方式。（1）高龄患者高龄患者心肺功能储备较一般患者低，术中应尽量缩短手术时间，严格止血，术后应严密观察。（2）器官功能不全患者器官功能不全患者应该与相关科室合作制定治疗方案，待器官功能不全得以纠正后方可实施手术。（3）糖尿病患者注意饮食调节、血糖监控，围手术期间积极维持原代谢疾病的药物治疗，必要时与相关科室联系进行相关药物的剂量调整。（4）凝血功能异常术前应详细评估凝血功能并酌情停用抗凝药物或抗血小板聚集药物。（5）痴呆患者术前应充分评估患者的精神状况，术后需要专人陪护并严格制动。参考文献：中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会，国家重点研发计划微创等离子手术体系及云规划解决方案项目组.经尿道前列腺等离子电切安全共识（J）.现代泌尿外科杂志.2018，23（12）：890-894.