前列腺癌是威胁男性，尤其是老年男性健康的常见恶性实体肿瘤。近年来，随着对转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）发生演进分子机制的深入研究，发现采用新型内分泌治疗药物的临床治疗，成为改善患者总体预后的新希望。然而，目前国内仅批准了醋酸阿比特龙在中国晚期前列腺癌患者的治疗适应证，恩杂鲁胺等其他新型内分泌药物尚未在中国上市。
因此，本文将从条件保障、人员培训、适应证优化选择、治疗相关并发症防治和患者管理等方面，多角度全面介绍接受醋酸阿比特龙治疗的晚期前列腺癌患者的治疗相关安全性问题。
一、医院及科室开展新型内分泌治疗的条件保障
1.医院保障
晚期前列腺癌的阿比特龙治疗需在专科（泌尿外科或肿瘤内科）医师指导下进行。由于晚期前列腺癌病程较长，病情复杂多变，治疗方案多样，推荐开展前列腺癌新型内分泌治疗的医院应该具备多学科会诊机制及疑难患者多学科病例讨论机制。同时，建议具备处置前列腺癌患者肿瘤相关及阿比特龙治疗相关严重不良反应的应急处理机制（包括：应急会诊、科室间转运机制等），以保障接受醋酸阿比特龙治疗患者的基本医疗安全。有条件的单位，推荐组织建立前列腺癌的MDT团队和专科护理团队，进一步保证前列腺癌醋酸阿比特龙治疗的全程一体化管理。
2.科室管理
开展前列腺癌阿比特龙治疗的科室：①应该具备制定针对不同适应证人群、不同疾病阶段的新型内分泌治疗方案的临床决策能力；②应该具备保证新型内分泌治疗顺利实施和患者最大化获益的临床执行能力；③应该具备及时有效处理新型内分泌治疗药物相关不良事件，保障新型内分泌治疗安全的临床应急处理能力；④建议具备条件的单位或科室，适时开展围绕新型内分泌药物治疗研究的探索能力。
3.医护人员的配置
醋酸阿比特龙的主要适应人群集中在mCRPC及mHSPC，患者病情复杂危重；与传统内分泌治疗药物相比，其在毒副反应方面具有特殊性；且患者对阿比特龙的治疗反应具有较大的异质性。因此，开展醋酸阿比特龙治疗的单位需具备熟知此药物治疗方案的个体化模式、疗效评估方式及毒副反应的监控和处置并经过严格培训的临床医护人员，最终保证患者的阿比特龙治疗的精准、安全、高效。
4.患者的教育及管理
应将传统内分泌治疗、以阿比特龙为代表的新型内分泌治疗和化疗有序组合，构建完善的前列腺癌患者全程管理，并建议通过前列腺癌专科医护团队、前列腺癌MDT诊疗模式督促和实现对目标患者的教育和管理，使临床疗效在接受治疗的患者端得到最大化体现。
二、实施操作
1.患者评估
前列腺癌患者在确定ABI治疗方案前均需完成对患者身体和疾病基线状态的准确评估，即病史评估、ECOG评分、血液指标、磁共振成像（MRI）、骨显像及CT等；如条件允许可考虑采用正电子发射断层显像/X线计算机体层成像（PET/CT）前列腺特异性膜抗原-PETCT（PSMA-PET/CT）、磁共振全身成像（whole-body MRI）及液态活检等新型检查手段提高评估的准确性。最终依据患者基线状态和肿瘤状态的全面系统评估，优化醋酸阿比特龙的最佳适应证人群。
2.用药方案的合理化选择
表1：醋酸阿比特龙治疗前列腺癌的用药情境模式
（1）mHSPC患者醋酸阿比特龙治疗的优化选择
针对mHSPC患者，尤其是高肿瘤负荷患者，ADT联合阿比特龙推荐作为治疗mHSPC的标准一线治疗方案。
（2）mCRPC患者醋酸阿比特龙治疗的优化选择
以阿比特龙和恩杂鲁胺为代表的新型内分泌药物先后成为治疗mCRPC的标准治疗方案，但目前尚缺乏不同内分泌药物之间疗效与安全性直接比较的临床证据，综合考虑患者基础疾病状态、体力状态、疗效相关分子或病理表型、经济状况以及患者对治疗药物的接受程度和治疗意愿等进行个体化选择可能是临床切实可行的优选办法。
（3）阿比特龙治疗潜在标记物的检测及筛选
AR-V7在临床常规检测时机尚不成熟，建议在临床研究中进行AR-V7检测，以便帮助临床医师进一步了解AR-V7的检测与醋酸阿比特龙疗效之间的确切关系，协助推动临床精准治疗方案的实施。
（4）前列腺导管内癌（IDC-P）
IDC-P的诊断有赖于mCRPC患者原发病灶的二次穿刺，其与mCRPC分型治疗的相关性尚缺乏大宗前瞻性研究证实，属于探索性临床研究。考虑到IDC-P在国内回顾性研究中的分型治疗价值，多数专家建议，在具备二次穿刺条件和病理诊断能力的单位，可以考虑mCRPC患者在临床诊断和确定治疗方案前，通过二次穿刺诊断IDC-P，并据此开展mCRPC的个体化治疗。
3.醋酸阿比特龙治疗的临床操作
阿比特龙主要通过肝酶CYP3A4代谢，服药期间合并使用CYP3A4诱导剂和抑制剂可能影响阿比特龙的代谢，在临床治疗过程中需引起临床医生和患者的高度重视。
4.疗效评估
在mCRPC或mHSPC治疗阶段，患者药物治疗的疗效评价需要包涵以下8个方面：记录并评估临床血液分子指标（PSA）的进展；记录并评估软组织及骨转移病灶影像学的进展；记录并评估患者报告的疗效（PROs）情况，并按照“不再临床获益”原则评估药物治疗疗效。醋酸阿比特龙疗效评估指标和评估频率的推荐意见如表2所示。
表2：醋酸阿比特龙临床评价指标及时机选择
（1）生化指标评估
PSA是评价晚期前列腺癌疗效的重要生化指标，建议在接受阿比特龙治疗前做好基线水平的检测，同时建议掌握睾酮、碱性磷酸酶（ALP）、血红蛋白（HGB）、乳酸脱氢酶（LDH）、中性粒细胞淋巴细胞比值（NLR）等生化指标的基线水平。接受治疗后的前4个周期每个周期都进行PSA、血生化等指标的监测，但评价疗效需要在治疗后的12周进行。
（2）影像指标评估
淋巴结和内脏器官转移病灶基本为可测量转移病灶，针对这些转移灶的评估建议通过CT或MRI检查后参考RECIST1.1标准。淋巴结转移病灶及肺、肝、肾上腺、脑及其他软组织转移病灶的具体评估参考表3。
表3：软组织转移病灶评估方法
骨转移病灶是前列腺癌最常见的转移病灶，但骨转移病灶为非可测量病灶，评估较为困难。尽管有包括CT、whole-bodyMRI、PETCT及全身骨显像等技术可以评估骨病灶的变化，综合考虑后仍推荐全身骨显像为常规使用的骨病灶评估方法。但在评估过程中，需注意“骨闪烁”现象，建议参考PCWG3推荐的“2+2”原则进行骨转移病灶的评估。
（3）患者报告的治疗结局（PRO）评估
治疗过程中，必须重视患者报告治疗结局的信息收集和记录。建议在评估药物治疗效果时，需综合考虑PSA、影像指标和患者PRO的评估结果，以尽可能使更多患者接受更长时间的有效治疗。PROs仍然算是新鲜事物，专家建议组织力量开展多中心研究，建立适合中国人群的列腺癌患者报告结局测量工具（PROMs）。
（4）停药时机的选择
阿比特龙停药标准包括疾病进展和药物毒性反应不能耐受两方面。临床建议参考“不再临床获益”标准评判患者停药时机；建议参考常见不良反应评估标准4.0，当出现4~5级不良反应时应停药。
5.醋酸阿比特龙不良反应的预防/处理对策及特殊人群的治疗
（1）肝功能异常相关事件及合并肝功能异常患者人群的治疗
采用肝功能Child-Pugh分级标准对患者肝功能损害进行评估分级，并依此指导阿比特龙治疗方案制定和剂量调整。
（2）盐皮质激素堆积相关不良事件
对于患有基础疾病并可能因血压升高、低钾血症和体液潴留而加重的患者，如心力衰竭、近期发生心肌梗塞或室性心律失常，须慎用阿比特龙，如果出现临床显著的心脏功能二级者，应暂停阿比特龙治疗。
①高血压：在开始阿比特龙治疗前需仔细评估心血管事件的风险，建议检测患者基线血压、心电图及心功能；阿比特龙治疗期间，建议前3个月每日检测血压变化，每个月监测心电图变化，每3个月监测心功能，或在治疗期间出现相关症状时及时进行相关监测；在阿比特龙治疗期间出现的高血压，处理原则可参考阿比特龙3002临床研究方案。
②低钾血症：在开始阿比特龙治疗前需评估患者基线血钾水平，治疗期间应密切监测血钾变化情况，对于低钾血症应积极纠正，并尽可能避免低钾血症的出现。
③水钠潴留：使用阿比特龙期间出现的水钠潴留可建议饮食调整进行控制，若效果不佳可采用药物对症治疗，但选择药物治疗时应注意与高血压及低血钾协同治疗。
（3）心脑血管不良事件及合并心脑血管基础疾病患者的阿比特龙治疗方案制定
针对治疗前合并心血管基础疾病的患者，在使用新型内分泌药物之前以及期间必须药物控制血压、纠正低钾血症；在治疗期间必须密切监测循环系统及内环境稳定情况。
参考文献：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.前列腺癌新型内分泌治疗安全共识（J）.现代泌尿外科杂志，2018，23（6）：409-417.
