现今，经皮肾镜取石术（PNL）在上尿路结石的治疗中发挥着越来越重要的作用。掌握其临床应用适应证、禁忌证，以及具体操作注意事项将有助于医师更好地治疗患者。
1.适应证
（1）所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2 cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。
（2）输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径＞1.5 cm的大结石；或因患肉包裹及输尿管迂曲、体外冲击波碎石术（ESWL）无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。
（3）特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖患者的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。
2.禁忌证
（1）一般禁忌证
未纠正的全身出血性疾病，严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者，及未控制的糖尿病和高血压者。服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药1~2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。
（2）其他禁忌证
①盆腔游走肾或重度肾下垂者。
②未接受治疗的急性尿路感染或伴有肾结核。
③结石体积巨大，估计一定合理次数的PNL无法取净的鹿角形结石；鹿角形结石合并需要治疗而估计无法通过经皮肾镜有效纠正的肾脏解剖畸形者。
④肾后型结肠。
⑤潜在有肾脏肿瘤患者。
⑥妊娠。
⑦脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术。
3.治疗方案和原则
（1）PNL应在有条件的医院由有经验的医生根据具体的情况采用大小不同的通道和不同类型的器械进行手术。
（2）开展手术早期宜选择简单病例，如：单发肾盂结石合并中度以上肾积水，患者体形中等偏瘦，没有其他伴随疾病。
（3）复杂或体积过大的肾结石手术难度较大，应由经验丰富的医生诊治，不排除开放手术处理。
（4）合并肾功能不全者或肾积脓先行经皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再二期取石。
（5）完全鹿角形肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数不宜过多（一般单侧取石≤3次），每次手术时间不宜过长，需视患者耐受程度而定。多次PNL后仍有直径＞O.4 cm的残石，可联合应用ESWL。
4.术前准备
大多数肾结石都能通过经皮肾手术取出，但是，如果患者可以采用ESWL治疗，而PNL的预期治疗效果并不比ESWL好时，则应用PNL必须慎重。虽然PNL是一种微创手术，但它仍然有一定的侵入性和风险。所以，在决定使用这种治疗方法之前，必须对患者肾脏及其周围器官的解剖结构进行仔细的评估，以避免并发症的发生。具体方法是，术前行超声或CT检查，充分了解肾脏及周围组织器官的结构，避免导致异位脏器的损伤。
术前准备与开放手术大致相同。若尿培养有细菌存在，应该选择敏感的抗生素治疗，即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。
必须充分地认识到手术的目的是为了解除梗阻、降低结石对肾功能的损害；结石的残留在术前是难以预料的，残留的结石可以在术后结合ESWL和中药进行治疗；对于无意义的残石可以定期复查。应该强调必须将术中术后均可能会发生出血、周围器官损伤、情况严重时需中转开放手术、甚至需要行肾切除等情况以书面的形式告知患者及其家属。
5.手术步骤
（1）定位
采用B超或X线C形臂机下定位。为了显示肾集合系统，可行逆行输尿管插管造影。若肾盏扩张明显，可在超声定位下直接穿刺目标肾盏；若超声定位只能显示肾盂，则可先作肾盂穿刺注入选影剂，以利于下一步在X线定位下穿刺目标肾盏。若使用CT定位，则直接向肾集合系统穿刺，不需要术中造影或逆行插管。
（2）穿刺
穿剌点可选择在12肋下至10肋间腋后线到肩胛线之间的区域，穿刺经后组肾盏入路，方向指向肾盂。对于输尿管上段结石、肾多发性结石以及合并输尿管肾盂的接合处（UPJ）狭窄需同时处理者，可首选经肾后组中盏入路，通常选11肋间腋后线和肩胛下线之间的区域作穿刺点。穿刺上、下组肾盏时，须注意可能会发生胸膜和肠管的损伤。
（3）扩张
肾穿刺通道可以用筋膜扩张器、Amplatz扩张器、高压球囊扩张器或金属扩张器扩张。但是，具体使用哪种扩张器以及扩张通道的大小，必须根据医师的经验以及当时具备的器械条件以及治疗费用等情况来决定。
（4）腔内碎石与取石
结石不仅能被直接取出，而且能够通过激光、气压弹道、超声、液电击碎后排出。带超声和吸引作用的弹道碎石器兼有气压弹道碎石、超声碎石以及同时吸出结石碎片的功能，使肾内压降低，尤其适用于体积较大的感染性结石患者。术中配合软性肾镜可减少多通道的使用，增加一期无石率。放置双J管和肾造瘘管较为安全，手术结束时留置肾造瘘管可以压迫穿刺通道、引流肾集合系统、减少术后出血和尿外渗，有利于再次处理残石，而且不会增加患者疼痛的程度和延长住院的时间。
（5）术后是否留置肾造瘦管
PCNL术后在下列情况下宜留置肾造瘘管：①结石残留；②需二期碎石；③术中大量失血；④尿外渗；⑤输尿管梗阻；⑥感染性结石引起的持续细菌尿；⑦孤立肾；⑧有出血体质；⑨拟经皮穿刺行介入溶石治疗。
（6）常见并发症及其处理
主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。如果术中出血较多，则需停止操作，并放置肾造瘘管，择期行二期手术。当肾造瘘管夹闭后，静脉出血大多可以停止。临床上持续的、大量的出血一般都是由于动脉性损伤所致，往往需行血管造影继而进行超选择性栓塞。若出血凶险难以控制，应及时改开放手术，以便探查止血，必要时切除患肾。迟发性大出血多数是由于肾实质动静脉瘘或假性动脉瘤所致，血管介入超选择性肾动脉栓塞是有效的处理方法。
参考文献：那彦群，叶章群，孙光等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.人民卫生出版社（2014版）.
