自Gagner等首次报道了腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术后，肾上腺肿瘤的外科治疗进入了微创时代。微创手术以其住院时间短、可早期活动、创伤小、失血少、术后恢复快等优点，逐渐取代了传统开放手术，成为肾上腺肿瘤外科治疗的“金标准”。
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目前，依据不同的手术入路及手术器械，微创手术入路主要包括经腹腔侧入路、经腹腔前入路、经后腹腔侧入路、经后腹腔后入路和腰腹联合入路。
一、微创手术治疗的适应证
包括无功能肾上腺肿瘤、肾上腺皮质增生性疾病和肾上腺肿瘤引起的皮质醇增多症及原发性醛固酮增多症、肾上腺髓质增生和肾上腺嗜铬细胞瘤、<6 cm的局限性恶性肿瘤。其中，肿瘤的体积是决定患者是否可以开展肾上腺肿瘤微创手术的重要前提之一。
除此之外，对于原发或继发性的肾上腺恶性肿瘤应用微创治疗仍存在较大争议，主要考虑到微创治疗可能导致肿瘤切除不干净、气腹导致的种植转移等问题。
二、微创手术方式
1.腹腔镜手术
（1）手术入路
腹腔镜手术入路可以分为经腹腔侧入路、经腹腔前入路、经后腹腔侧入路、经后腹腔后入路和腰腹联合入路，即经腹腔入路、经后腹腔入路和腰腹联合入路。不同的入路对于经验丰富的临床医师来说都可以解决大部分手术，但入路的不同主要影响的是初学者的操作难度及患者后期并发症的发生。
（2）经腹腔入路
①优点：具有明确可辨的解剖标识和较大的操作空间，易于控制肾上腺血供从而减少出血，能同时检查腹腔脏器情况等。
②主要缺点：对腹腔镜脏器的干扰较大，术后肠道功能恢复较慢，术后容易发生肠黏连等。
（3）经后腹腔入路
①优点：对腹腔脏器基本无相关影响，既往有腹腔手术史的患者也不会增加手术难度，而且有研究显示后腹腔入路可减少对腹腔内脏器损害所带来的并发症，可缩短手术时间，缓解术后的疼痛，降低住院的天数。
②主要缺点：解剖标志不明显，手术操作空间不大，血管的显露、分离、处理难度相对增大，立体空间感较差，肾周及肾上腺被大量脂肪包裹增加了手术难度和出血风险以及中转开放的概率，对于初学者来说，延长了学习曲线。
但随着初学者技术和经验的增加，经腰入路所带来的利将大于弊，在后期的手术开展中可能会成为主流方式。除了技术掌握难易外，有研究对经腹腔入路和后腹腔入路处理巨大肾上腺肿瘤疗效进行了比较，结果显示2种入路均安全可行，虽然有各自的优缺点，但总体来说经后腹腔入路患者在术后恢复方面优于经腹腔入路。
（4）腰腹联合入路
相关研究报道，腰腹联合入路结合了上述2种入路，研究显示该方式具有较大的操作空间、易控的肾上腺血供等，从而可能会放宽受肿瘤大小影响的手术适应证。
2.机器人辅助腹腔镜手术
机器人辅助腹腔镜肾上腺肿瘤切除术入路有2种：经腹入路和经腰入路方式。经腰、经腹入路所带来的优缺点与上述腹腔镜类似，相比于腹腔镜，机器人手术的独特优势可以应用于肾上腺手术中，例如3D视野、器械操作自由度更高、防抖镜头等。因此，机器人辅助腹腔镜的呈现可为这类疾病提供多样化的选择。
与腹腔镜手术比较是否更有优势？
有研究表明，与腹腔镜手术比较，经腰入路机器人辅助腹腔镜肾上腺肿瘤切除术学习曲线更短，且对于大体积的肾上腺肿瘤，手术时间更短，术后疼痛减轻。同时，也有研究发现，肥胖患者行机器人辅助腹腔镜肾上腺肿瘤切除术和单纯腹腔镜手术的效果相似，该研究认为机器人辅助腹腔镜在肾上腺肿瘤手术中对于肥胖患者的优势并不明显。
Morino等研究显示机器人手术时间较长，且费用较高。除此之外，一项前瞻性随机对照研究比较了机器人辅助腹腔镜和单纯腹腔镜肾上腺切除术，结果显示在可行性、发病率及治疗费用方面，腹腔镜比机器人辅助腹腔镜更具有优势，且二者疗效相当。
不同的手术入路疗效是否会有差异？
国内研究显示二者有相似的手术效果，因此手术入路的选择应该在实际情况中根据患者既往手术史以及肿瘤的解剖位置特点合理选择，从而可降低手术难度，达到最佳治疗效果。因小儿身材较小从而限制了操作空间，所以在某种程度上说机器人在此情况下可能更有优势，朱天琦等研究表明机器人在小儿肾上腺疾病的治疗中具有优势。
因此，目前对于机器人辅助腹腔镜与腹腔镜对肾上腺切除术的孰优孰劣尚无定论。
3.单孔腹腔镜/机器人辅助腹腔镜手术
20世纪初，单孔腹腔镜技术就已经兴起并逐渐在肾上腺疾病中应用。该技术是将普通腹腔镜手术的多个操作通道集中到一个单孔通道上，通过5 mm腹腔镜和2个操作器械来完成。
（1）手术入路
其入路目前研究最多的是经腹（脐）入路和经后腹腔入路：
①经脐入路：主要利用脐部的皮肤皱褶使得切口瘢痕不明显，具有体表切口程度小、切口及穿刺孔相关并发症少、术后疼痛较轻、恢复快等优点。
②经腰入路：因其创伤小、距靶器官较近等优势逐渐得到应用；White等报道了8例经腰入路途径的手术，国内张旭等随后也报道了单孔后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。
（2）优点
与腹腔镜相比其主要优势体现在，穿刺相关并发症发生率降低、术后疼痛减轻、切口瘢痕不明显、外观更加美观等。
（3）主要缺点
由于单孔腹腔镜技术操作时，器械操作表现为“筷子效应”，腹腔镜与操作器械之间极易相互碰撞干扰，限制了操作空间和操作的灵活性，操作难度增大，手术风险增加及手术时间延长等。除此之外，术者需要不断进行操作思维转化，难以适应，学习曲线长，对初学者及部分临床医师操作难度较大，从而限制了单孔腹腔镜大范围开展。
单孔腹腔镜优于普通腹腔镜？
目前，在国内还处在初级探索发展阶段，尚未有大量的随机对照研究证实单孔腹腔镜优于普通腹腔镜。常德辉等研究比较了单孔腹腔镜与普通腹腔镜的优缺点，结果显示单孔腹腔镜具有疗效相当、术后疼痛轻、恢复快及切开更美化等优点，但同样也具有手术操作难度大、不易掌握等缺点。王林辉教授团队开展了国内首例机器人辅助单孔腹腔镜下肾上腺切除术，近期小样本研究结果显示单孔多通道机器人辅助腹腔镜肾上腺肿瘤切除术安全、可行、有效，术后患者疼痛轻、恢复快、切口小、短期疗效确切，但需严格把握适应证。除此，尚未有大样本报道显示其优越性。
4.其他微创手术
3D腹腔镜技术在腹腔镜的基础上，增加了视觉效果，突出了3D解剖特点，逐渐在肾上腺肿瘤手术中开展起来。3D单孔腹腔镜由于手术画面更加立体、术中的空间感明显，手术操作更加精准，手眼协调难度明显降低，能降低单孔腹腔镜手术操作的难度，具有良好的临床应用前景。
除此之外，在我国微创内视镜技术应用于泌尿外科手术也有研究，但微创内视镜并非严格意义上的微创治疗，其只是将内镜结合在开放手术中，增加其视觉范围，减少视觉死角。我国有研究表明，在后腹腔镜下行肾上腺肿瘤切除失败而中转行微创内视镜下肾上腺切除，结果显示安全可靠，但研究缺乏对照组，结果可靠性有待进一步研究。
三、总结
随着基层医院的腹腔镜技术，甚至是机器人辅助腹腔镜技术的普及，以及临床医师技术经验的增加，势必会使未来肾上腺疾病通过微创手术治疗的指征得到进一步扩大。目前来说，不论是腹腔镜、机器人辅助腹腔镜，还是单孔腹腔镜技术都在继续发展，手术入路仍在持续探索中。随着研究的进展，微创治疗技术各自的优缺点将会进一步得到阐明，这样有助于针对不同的疾病选择其最佳的适应技术。
来源：梁朝朝，邰胜.肾上腺肿瘤微创手术治疗方法的选择（J）.临床泌尿外科杂志.2018,33（10）：765-768.
