男性高促性腺激素型性腺功能低下症是指原发或继发睾丸本身发育不良或受到各种损伤，导致睾丸分泌睾酮和产生精子能力下降，同时伴有垂体卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）水平升高。
因年龄不同目前采取的治疗方案有所区别，有生育要求的成年患者可通过显微外科及辅助生殖技术而获得后代。对于无生育要求或青春期患者，可采用雄激素替代治疗，但雄激素替代治疗对部分成年男性阴茎大小及乳房发育症作用不理想。因而，在显微外科帮助患者辅助生育的同时，改善患者第二性征、重塑信心尤为重要。
1.病因和临床表现
（1）病因
高促性腺激素型性腺功能低下症主要由基因缺陷所致，其分子遗传学研究也取得了巨大进展。
①染色体异常：其导致的性腺功能低下症主要是在精子或卵子减数分裂时性染色体不分离，或受精卵在有丝分裂时性染色体不分离。
②SRY基因及其他性腺发育通路中相关基因异常：SRY基因位于Y染色体短臂（Ypll.3），在哺乳动物的性别决定与分化过程中起主导作用，当其缺失或功能缺陷，机体则会自动进入卵巢的发育通路。
③性激素合成或在靶组织作用缺陷：以胆固醇为原料合成性激素的过程中，关键酶的缺乏导致性激素合成缺陷，也会导致性腺功能低下症的发生；患者最明显的内分泌激素改变是血清FSH和LH水平明显升高，FSH水平升高最为明显，提示睾丸曲细精管持久损害；青春期由于LH水平代偿性升高，可维持睾酮水平接近正常范围，同时雌二醇水平增高，随着睾丸功能进一步受损，睾酮和雌二醇的分泌随之减少，最后，此类患者体内的雌二醇完全来源于肾上腺雄激素在脂肪组织中芳香化酶的转化；这种激素水平变化的结果，导致患者表现为一定程度的女性化和雄性化不足，乳腺发育是患者女性化的常见表现之一，血清雌二醇水平越高，睾酮水平越低，越容易发生男性乳腺发育。
（2）临床表现
青春期发育延迟或不发育，体格检查显示外生殖器幼稚，处于青春期发育前的阶段，腋毛、阴毛生长不明显，睾丸体积多小于正常，外貌异常（身材高大、乳房发育、骨骼细长及臀部宽大等女性化特征）。
认知心理障碍（精神分裂症、智力低下、自闭症、抑郁、焦虑、孤独症等）及代谢综合征（高血糖、高血脂等）。
患者血清激素表现为睾酮（T）水平降低，LH和FSH水平增高，LH对GnRH兴奋的反应显著强于正常，可伴有甲状腺功能异常，促甲状腺激素释放激素兴奋的反应减低，但一般无甲减的临床表现。
所有患者均应进行全套性激素检查，包括：FSH、LH、T、雌二醇、泌乳素和胰岛素样生长因子-1（IGF-1）。
2.治疗手段
目前，缺乏特异型治疗手段，最佳的治疗不仅要考虑到患者的生育目的，同时也要解决患者第二性征的问题。因而，不同年龄采取的治疗方案有所区别。
对于成年男性，就诊的主要目的是解决生育问题，而目前可以通过显微外科及辅助生殖技术而获得后代。
对于青年患者伴第二性征发育不良，应给予雄激素替代治疗。激素替代治疗对促进第二性征发育，使之具男性化体型、提高性功能、改善精神状态和提高生活适应能力等方面均有重要意义。但雄激素替代治疗虽然对成年男性的男性化有一定帮助，却不能改变女性型乳房，故对乳房肥大者可将乳房内乳腺及脂肪组织切除。
应注意，雄激素替代治疗可能导致雄激素依赖症状和疾病，因此接受替代治疗的患者需要定期随访，随访过程中需要监测血清睾酮水平、骨密度、血球容积和前列腺特异性抗原指标。除了有生育治疗指征的患者，HCG治疗方法不推荐用于男性高促性腺激素型性腺功能低下症的长期治疗。
3.第二性征重塑的临床实践
在治疗不育的同时也应解决患者的心理疾病。
因补充雄激素不能使部分成年男性第二性征明显改善，更不能解决男性乳腺发育。我们采用冠状沟环切口+耻骨上抽脂阴茎延长术+乳腺组织切除+乳房脂肪抽脂术，解决患者第二性征发育不良，手术步骤如下：
先行乳房脂肪抽脂术（图1A、B），再沿乳晕下作弧形切口行双侧乳腺组织切除术（图1C），随后于耻骨上皮下注入1000 ml林格氏液+40 ml利多卡因+1 mg肾上腺素配伍混合液100~180 ml，抽脂针抽取皮下脂肪；
图1：乳房重塑
A 乳房外观；B 乳房脂肪抽脂；C 乳腺组织切除
抽脂完毕后，行包皮粘连松解，沿冠状沟下0.5 cm作环形切口，于白膜表面将阴茎皮肤完全脱套到阴茎根部，同时完全离断浅悬韧带，将深悬韧带切断1/3（图2）；
图2：耻骨上抽脂阴茎延长术
A 耻骨前皮下抽脂示意图；B 离断悬韧带示意图
将阴茎向外牵拉的同时，在阴茎海绵体白膜的1点、11点位置进行缝合（目的在于防止损伤阴茎背神经和阴茎背动脉），并向前上方固定于阴茎根部附近真皮层，防止阴茎回缩（图3）。
图3：术中固定防止回缩示意图
术后使用弹力绷带加压包扎乳房、阴茎及耻骨上抽脂创面区，防止水肿。
为评估临床效果，回顾性分析了我院由同一组医师所行高促性腺激素型性腺功能低下症的第二性征外科重塑病例17例，结果显示患者手术前后阴茎长度增加2.8 cm，两组比较P＜0.05；胸围缩小9.3 cm，两组比较P＜0.05。患者手术前后焦虑评分及抑郁评分比较均具有显著统计学意义（P＜0.05，表1、图4）
表1：手术前后阴茎长度、胸围、焦虑及抑郁评分（n=17）
图4：手术前后阴茎外观
A：手术前；B 手术后
4.讨论
近年来，对于男性高促性腺激素型性腺功能低下症患者治疗主要
采用内科药物治疗，以期达到改善第二性征的目的。YEAP等报道青春期前补充雄激素可以诱发、促进和维持男性第二性征和性功能，同时可以改善患者生活质量、心理状态、肌力和骨密度。但青春期后再维持补充雄激素对第二性征的改善不佳，患者可能产生自卑心理，滋生焦虑、烦躁及社交障碍等心理疾病。
TURRIFF等探索了克氏综合征对患者生活的影响。研究发现对患者生活影响最大的两方面是生殖力低下及心理障碍，分别占27%及31%，其中心理障碍包括抑郁、焦虑、情绪不稳定以及社交困难等。此外，研究中的210位患者认为克氏综合征给予了他们一些积极因素：如约20%的患者认为，疾病使他们更富有同情心、对待生活更加积极；约16%的患者认为，亲子关系缺失的同时更加注重朋友和亲属联系；约10%的患者甚至认为他们具有诚实、友好、善良、坚强等品质，还有6%的患者认为疾病本身导致的身高及更年轻的面容使他们增加了对生活的信心。
对于男性高促性腺激素型性腺功能低下症患者的治疗，完美的方案在于既能解决患者不孕不育，又能解决患者心理疾患，纠正自卑心理，缓解焦虑情绪，能像正常人一样融入社会。
第二性征外科重塑，主要将整形手术的理念应用于治疗方案中，通过乳房抽脂、乳腺组织大部切除、耻骨上抽脂、切除白膜周围的纤维索带，包括浅悬韧带和部分深悬韧带，“无痕”的完成阴茎延长，纠正男性乳腺女性化，达到完美的第二性征重塑效果。对改善患者自卑心理、性功能以及性伴侣的性生活满意度有良好的临床效果，具有很好的临床意义。
目前，男性高促性腺激素型性腺功能低下症主要还是局限于补充雄激素或HCG等对症处理，因第二性征发育不良造成的心理疾患深入了解不多，重视程度不够。而我们所开展的第二性征外科重塑方案，经过多年的不断总结和摸索，随访显示能真正延长患者阴茎，缩小胸围，提高患者自信心，解决患者心理疾病，是一种值得推广的治疗方式。
参考文献：孙中义，周青松.高促性腺激素型男性性腺功能低下症的第二性征外科重塑（附光盘）.现代泌尿外科杂志.2019,24（2）:85-87.
