输尿管软镜手术因其自身的优点，如经自然腔道、几乎无创、术后痛苦小、恢复快等，已经成为当今泌尿外科的常规技术，在临床不仅用于治疗结石，更能在一些特殊病例中显露出其独特优势。
一、输尿管软镜手术的特点
1.开展容易，做理想难
具有输尿管硬镜基础的医生，很容易开展输尿管软镜手术，软镜鞘置入成功，软镜就可轻松进入肾内，寻找结石、粉碎结石。因此，开展输尿管软镜手术并不是一件困难的事情。
但看似简单，实则术中每一个细节都会影响手术的进行和结局：术中置鞘位置是否理想，可影响软镜进镜的顺畅度，一旦进镜不顺利而用力过大，就可能发生输尿管损伤或穿孔；软镜手术很少出现大出血，但置鞘后如果软镜进入间隔的时间稍长，将会出现小的凝血块，影响手术视野，使手术变得困难，且凝血块更易附着在结石的表面，使寻找结石变得困难；术中能否观察到所有肾盏，做到不遗漏等。因此，把一台输尿管软镜手术做理想并不容易，需要足够手术例数的积累。
2.医生和患者的满意度常常不对等
输尿管软镜手术和肿瘤切除手术不一样，比如肾癌根治或前列腺癌根治手术，如果手术过程顺利，一般代表着预后也可能会很理想，手术顺利结束，医患均满意。
然而，输尿管软镜碎石术并非如此。医生结束一台输尿管软镜手术后，即使手术过程顺利、术者满意，但术后复查也可能在某一个刁钻肾盏里，发现被遗漏而未能粉碎的结石；即使术后复查，所有结石被粉碎的非常理想，但术后1个月、2个月、3个月复查仍有残石存在的可能性。诸如此类，患者就可能对手术结果不满意，甚至因此出现医疗纠纷。因而，医生对一台输尿管软镜手术非常满意，但术后结局并不能保证患者满意。
3.并发症少，但可丢肾或致命
输尿管镜碎石术后，近期并发症，如严重的尿脓毒血症一旦不能及时发现和处理，则会导致患者死亡，全国每年都有这样的严重事例发生，往往也是患者家属不能接受的。
输尿管软镜术后远期严重并发症输尿管狭窄，近几年来临床病例越来越多，处理起来非常棘手，不能及时随诊发现的输尿管狭窄，可能最终导致肾功能丧失，不得不切除患肾。
二、输尿管软镜手术术前准备
基于输尿管软镜手术的特点，为提高术后结石净石率，减少并发症，提高患者满意度，必须重视输尿管软镜的术前准备，具体包括以下5个方面。
1.合理选择适应证
手术适应证选择合适，手术才能有好的结局。目前，无论中国泌尿外科疾病诊疗指南（2014版），还是中国输尿管软镜专家共识，均指出大于2 cm肾结石不作为输尿管软镜的一线推荐；EAU指南（2018）以及坎贝尔泌尿外科学同样指出，大于2 cm的肾结石一线推荐是经皮肾镜手术，而非输尿管软镜。
输尿管软镜术后结石的清石率与结石大小成负相关，手术时间与结石大小成正相关，但手术时间越长，发生并发症的几率越大。现实中，随着医生技术的熟练，以及软镜和钬激光的性能越来越好，开展软镜手术的医生几乎没有不做2 cm以上肾结石的，但过度的放宽适应证，会导致术后结石清除率低，患者不满意的情况越来越多。目前，国内外指南在制定输尿管软镜手术适应证时，均只考虑了结石的大小，而未能考虑结石的部位和集合系统的解剖结构等因素，反而这些因素都是影响术后排石的重要因素。
因此，临床工作中，我们应遵循指南，但又不能拘泥于指南，要根据患者情况、结石情况，集合系统解剖情况、医生情况、软镜及碎石工具情况进行具体问题具体分析。
笔者认为，输尿管软镜碎石术的适应证可以这样定位：体外冲击波碎石不能处理的，预判软镜碎石手术可在1小时内完成，且碎石理想，并预判后排石无困难者，均可作为输尿管软镜手术的最佳适应证。
2.重视术前影像学检查
为了更好地在手术前预判手术过程和术后排石效果，应重视术前影像学检查。
强烈推荐软镜术前行泌尿系非增强CT（NCCT）联合静脉肾盂造影（IVP）检查，对于不能行IVP检查的患者，也要有CTU或者核磁共振尿路成像（MRU）代替。
通过这两项检查，在术前能够详细了解患肾大小是否正常、肾脏积水程度、肾实质有无肿胀、肾周有无炎性渗出、包膜下有无积液或积血这些保证软镜手术安全的前提条件，以及肾盂肾盏的解剖结构是否复杂和结石的数量、大小、位置及CT值，预判碎石和术后排石的难易程度。
结石负荷大、肾积水严重、输尿管嵌顿性结石、肾盂肾盏结构混乱畸形、盏颈狭长、肾盂肾下盏漏斗部夹角（IP角）过小等，都是术后影响排石的不利因素。术前只有把两种影像学检查结合起来，才能对患者做出正确的诊断，预测术后结局。
示例1
患者CT诊断为双肾多发结石（图1），但腹平片（KUB）+IVP检查发现该患者是海绵肾，而非单纯的多发结石（图2），而海绵肾患者如果无梗阻、无感染、肾功能正常，不主张过早手术干预。
图1：CT平扫图
图2：A KUB图；B IVP图；示海绵肾
示例2
患者KUB检查诊断右肾结石（图3A），即使有CT检查，无经验者也很难诊断出肾盏憩室结石，结合IVP（图3B）术前才能明确诊断。
图3：A KUB图；B IVP图；右上盏憩室结石
示例3
通过IVP检查发现下盏盏颈狭长，下盏局限性积水（图4），此患者软镜术后排石难度大，是否选择软镜作为治疗方法一定要谨慎。
图4：A KUB图；B IVP图；左肾下盏结石
3.术前抗感染治疗
尿脓毒血症的发生不可预测，患者术前尿常规正常、尿培养阴性，并不能保证术后不发生尿脓毒血症。然而，通过良好的术前抗感染准备以及术后早期的严密观察和及时处理，可以做到不发生严重尿脓毒血症和感染性休克。
术前尿常规正常、尿培养阴性是最佳的手术条件，但对于部分结石患者，想达到术前尿常规正常几乎不可能，对于这些患者目前认为，经过规范的抗感染治疗，无全身炎症反应，尿培养阴性，医生在小心谨慎的前提下，同样可以行输尿管软镜手术。
4.重视术前医患沟通
输尿管软镜手术目前在我国还是一个花费比较大的手术，且软镜手术特点是术中碎石，术后自然排石。但术后结石能不能完全排出，彻底净石，术前无法十分确定。因此，术前医生一定要和患者做好沟通，让患者正确认识该手术的特点，对术后可能出现的后果如残石、发热等，具有一定的心理准备，以免导致医患纠纷和矛盾。
5.“医者”的评估
术前不仅要评估患者，也要评估我们自己，“量力而行，量器而行”。
其中，“力”就是医生的技术，根据自己操作输尿管软镜的熟练程度，选择难易度不同的手术适应证，才能保证患者的安全和手术效果。
“器”就是我们使用的工具，目前临床常用的输尿管软镜有电子镜、纤维镜，一体镜、分体镜，单通道、双通道等之分，每种软镜都有其自身的优缺点。一台软镜手术，使用不同品牌和性能的软镜，同样影响手术适应证的选择。比如一个IP角很小的下盏结石，建议使用电子镜而不是纤维镜，因为过度的弯曲角度，很容易使纤维镜的导光束或导像束折断，损坏镜子；如果是一位高危尿脓毒血症发生风险的患者，建议使用插入部较细的软镜和相对粗型号的软镜鞘，术中水回流比较好，可以保证较低的肾盂压。因此，同样是输尿管软镜手术，因使用软镜或术中小配件的不同，手术效果区别也很大，只有详细了解自己使用工具的特性，才能在术中使用起来得心应手。
微创外科发展至今，结石手术并发症的发生率并没有比“开放手术”时代降低，微创有时反而变成了重创。输尿管软镜手术看似是一个简单的手术，但术后不满意的清石率，以及并发症的发生往往造成患者的不满意，甚至引发医疗纠纷。因此，充分的术前准备是保证输尿管软镜手术效果、减少并发症的必要前提，必须高度重视。
来源：许长宝，张一帆.要高度重视输尿管软镜术的术前准备.现代泌尿外科杂志.2019,24（3）:174-177.
