膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后。可分为非肌层浸润性膀胱癌（Tis，Ta，T1）和肌层浸润性膀胱癌（T2以上）。本文着重讲解肌层浸润性膀胱癌的治疗。
肌层浸润性膀胱癌治疗流程
一、根治性膀胱切除术
根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，手术需要根据肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器官等情况，结合患者的全身状况进行选择。
1.手术指征
（1）基本手术指征：①T2-T4a，NO-X，MO浸润性膀胱癌；②高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3（高级别）肿瘤；③卡介苗（BCG）治疗无效的Tis；④反复复发的非肌层浸润性膀胱癌；⑤TUR和膀胱灌注治疗无法控制的广泛乳头状病变及膀胱非尿路上皮癌等。
（2）挽救性膀胱切除术的指征：非手术治疗无效、保留膀胱治疗后肿瘤复发。
2.手术范围
经典的根治性膀胱切除术的手术范围包括：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔淋巴结清扫术，男性应包括前列腺、精囊，女性应包括子宫、部分阴道前璧、附件。
当患者有以下特殊病变或需求时，可视具体情况选择，但术中应以保持肿瘤根治效果为前提，术后需接受严密随访：
（1）如果肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或男性前列腺部，或术中冰冻发现切缘阳性，则需行全尿道切除。
（2）对于性功能要求高的年轻男性患者，保留神经血管束可以使部分患者保留性功能。
（3）对于选择原位新膀胱作为尿流改道方式的患者，尽可能保留支配尿道的自主神经可以改善术后尿控。
（4）女性如肿瘤没有侵犯阴道前壁可尽量保留，绝经期前的女性如卵巢未受侵犯可以保留。
盆腔淋巴结清扫是根治性膀胱切除术的重要组成部分，目前主要术式有标准淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫：
（1）标准淋巴结清扫范围：髂总血管分叉处（近端），生殖股神经（外侧），旋髂静脉和Cloquet淋巴结（远端），髂内血管（后侧），包括闭孔、两侧坐骨前和骶骨前淋巴结。
（2）扩大淋巴结清扫范围：在标准淋巴结清扫的基础上向上扩展至主动脉分叉处，甚至可以扩展至肠系膜下动脉水平，包括髂总血管、腹主动脉远端及下腔静脉周围淋巴脂肪组织。
3.手术方式
目前，可分为开放手术和腹腔镜手术两种，腹腔镜手术包括常规腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术。
二、尿流改道术
尿流改道术尚无标准治疗方案，需要根据患者的具体情况，如年龄、伴随疾病、预期寿命、盆腔手术及放疗史等，并结合患者的要求及术者经验慎重选择。无论采用何种尿流改道方式，患者术后应定期复查，了解是否存在上尿路梗阻、感染以及结石情况，及时治疗以保护肾功能。
1.原位新膀胱术
这种术式患者不需要腹壁造口，保持了生活质量和自身形象，已逐渐被各大医疗中心作为根治性膀胱切除术后尿流改道的主要手术方式之一。首选末段回肠去管化制作的回肠新膀胱，如Studer膀胧，M形回肠膀胱等。
缺点是可能出现尿失禁和排尿困难，部分患者需要长期导尿或间歇性自我导尿，以及存在尿道肿瘤复发的风险。建议术前男性患者行尿道前列腺部可疑组织活检，女性行膀胱颈活检，或者术中行冷冻切片检查，术后应定期行尿道镜检和尿脱落细胞学检查。
采用这种术式时，应满足以下条件：
（1）尿道完整无损和外括约肌功能良好；
（2）术中尿道切缘肿瘤阴性；
（3）肾脏功能良好可保证电解质平衡及废物排泄；
（4）肠道无明显病变。
2.回肠通道术
回肠通道术是一种经典的简单、安全、有效的不可控尿流改道的术式，是不可控尿流改道的首选术式，也是最常用的尿流改道方式之一。
主要缺点是需腹壁造口、终身佩戴集尿袋。
伴有短肠综合征、小肠炎性疾病、回肠受到广泛射线照射的患者不适于此术式，对于无法采用回肠的患者，可采用结肠通道术作为替代术式。
3.输尿管皮肤造口术
输尿管皮肤造口术是一种简单、安全术式，适用于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱切除、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受手术者。
三、保留膀胱的综合治疗
对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的肌层浸润性膀胱癌患者，可以考虑行保留膀胱的综合治疗，手术方式包括经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）和膀胱部分切除术。
对于多数保留膀胱的肌层浸润性膀胱癌患者，可通过经尿道途径切除肿瘤。但对于部分患者应考虑行膀胱部分切除术：肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者，有严重尿道狭窄和无法承受截石位的患者，术前影像学检查提示上尿路积水以及盆腔淋巴结肿大的患者。
四、化疗
对于cT2~cT4a期肌层浸润性膀胱癌围手术期化疗推荐GC（吉西他滨和顺铂）/DD-MVAC（甲氨蝶岭、长春碱、阿霉素、顺铂）/CMV方案；拟行根治性膀胱切除术治疗的患者，术前可选择新辅助化疗；对于pT3~4/N+患者，术后推荐辅助化疗。
五、放疗
肌层浸润性膀胱癌患者在某些情况下，如不愿意接受根治性膀胱切除术、全身条件不能耐受根治性膀胱切除手术，或肿瘤已无法根治性切除时，可选用放射治疗或化疗+放射治疗。放疗可分为根治性放疗、辅助性放疗和姑息性放疗。
六、不能根治的膀胱癌的治疗
对于有远处转移或局部浸润明显不能根治性切除的患者，为了提高生活质量，可以选择姑息性放疗或膀胱切除。如有上尿路梗阻，可选用肾造接、输尿管内支架、输尿管造口等方法解除。
根治性膀胱切除术后患者应该根据肿瘤分期确定随访方案并进行终身随访，随访项目应包括肿瘤是否复发或转移，手术及尿流改道相关并发症等。
参考文献
[1]那彦群，叶章群，孙光等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.人民卫生出版社（2014版）.
[2]中华人民共和国国家卫生健康委员会.膀胱癌诊疗规范（2018年版）.中华人民共和国国家卫生健康委员会官网.2018-12-17.
[3]郭应禄，周利群.《坎贝尔—沃尔什泌尿外科学（第九版，共4卷）》第3卷.北京大学医学出版社.
