泌尿系结石的临床治疗拥有多种外科治疗方案，对于特殊病例的肾结石采用微创手术抑或开放性手术治疗，目前尚存在着争议。本篇内容将详细介绍。
1.鹿角形肾结石
（1）定义
鹿角形肾结石是指充满肾盂和至少1个肾盏的结石，是一种特殊类型的肾结石，具有结石复杂、取石困难、手术中难以取净结石和术后结石容易复发的特点。
（2）治疗目标
尽可能地去除结石、抑制结石的复发、控制尿路感染，最大程度地保护患肾的功能。
（3）治疗原则
新确诊的鹿角形肾结石均应该积极地处理，否则患者可能会因为反复出现疼痛、尿路感染甚至尿脓毒症而最终导致肾脏功能的严重损害；治疗后的鹿角形结石应进行结石成分分析，积极寻找结石的成因，并采取一定的预防措施，以降低结石的复发率；鹿角形肾结石常合并感染因素，在治疗中要警惕尿源性脓毒症的风险，采用适当措施进行预防。
（4）治疗方法
PNL
PNL是鹿角形肾结石的首选治疗方案。
适应证为：①直径≥2 cm（或表面积≥500 mm2）的鹿角形结石；②直径≤2 cm（或表面积~500 mm2），但由肾脏解剖畸形或位于下盏等不适合行冲击波碎石（SWL）及输尿管软镜治疗；③直径≥1.5 cm的部分特殊类型的小体积鹿角形结石，如磷酸氢钙结石、胱氨酸结石、一水草酸钙结石以及一些非常少见的软基质结石等。
SWL
一般不推荐SWL作为直径>2 cm的鹿角形肾结石的首选治疗方法，而是在严格掌握适应证的基础上有选择性地应用。
适应证：①直径<2 cm的部分鹿角形肾结石可以首选单纯的SWL治疗方法；②对于直径2~3 cm、或表面积<500 mm2的部分鹿角形结石，SWL作为可选择的治疗方法；③对于其他的复杂性鹿角形肾结石，可以将SWL与经皮肾镜取石术（PNL）结合起来进行联合治疗。
逆行输尿管软镜（RIRS）
除严重的全身出血性疾病，严重的心肺功能不全、无法耐受手术，未控制的泌尿道感染，腔内手术无法解决的严意尿道和（或）输尿管狭窄以外，RIRS治疗鹿角形肾结石无其他绝对禁忌证。
但由于中重度肾积水会严重影响输尿管软镜的操作，不推荐采用输尿管软镜治疗伴发中重度肾积水的鹿角形肾结石。
对于>4 cm的鹿角形肾结石，应根据术者经验慎重选择逆行输尿管软镜进行治疗。
联合疗法
联合疗法又称“三明治”疗法，就是将PNL与SWL结合起来的治疗方法，推荐“PNL+SWL+PNL”组合的联合治疗方法。
开放性手术
传统开放手术是治疗鹿角型结石的二线或者三线的治疗手段。
适应证：①估计鹿角形肾结石不能够经过一定合理次数的PNL而成功治疗者；②存在着SWL和PNL治疗鹿角形肾结石的禁忌证、治疗失败或者出现并发症需要开放手术治疗者；③伴随诸如肾内集合系统解剖异常、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转等不良情况，需要开放性手术处理者；④鹿角形结石患肾无功能；⑤骨骼畸形，无法行SWL和PNL治疗。
2.马蹄肾肾结石
（1）特点
马蹄肾的两肾下极多在脊柱前方融合成峡部，输尿管与肾盂高位连接，伴有肾旋转不良，各组肾盏朝向背侧。因肾脏位置较正常低，肾上极更靠后外侧，故穿刺时多从背部经肾上盏或中盏入路。
（2）治疗方法
马蹄肾结石可依照一般结石的处理原则进行治疗。需要强调的是，通常根据肾在体表的投影，取俯卧位行体外冲击波碎石（ESWL）治疗（即冲击波从前腹进入体内）。
（3）注意事项
由于输尿管上段在峡部前侧位跨越行走并与肾盂连接，输尿管肾盂的连接处（UPJ）处成坡状，肾盏漏斗部狭长，造成术后残石很难自行排出，尤其是肾下盏结石，所以手术中应尽量清除所有结石，必要时进行多通道碎石取石术。如果UPJ的高位连接未造成明显的功能性梗阻，一般可不予处理。
3.孤立肾肾结石
（1）特点
孤立肾患者由于代偿性肾增大，肾皮质厚，在经皮肾手术中，穿刺、扩张时容易出血，微创经皮肾造瘘只需将皮质肾通道扩张至14~18 F，对肾皮质的损伤减少、出血的几率较低，分二期手术较安全。
（2）治疗原则
手术的关键在于解除梗阻，改善肾功能，采用合理的通道大小和取石次数。对于难以取净的残石可术后结合ESWL治疗。每次治疗后必须监测肾功能的变化，治疗间隔的时间适当延长。
（3）治疗方法
若无很好的条件和经验开展PNL，也可采用开放性手术治疗。相对于非孤立肾而言，其手术的风险较大。
4.移植肾肾结石
（1）治疗方法
移植肾为孤立功能肾，患者长期服用免疫抑制剂，抵抗力低下，合并肾结石时应采取创伤小、效果确切的治疗方法。推荐肾移植伴肾结石的患者采用ESWL和PNL治疗。由于移植肾位于髂窝，位置表浅，经皮肾穿刺容易成功。
（2）注意事项
移植肾及输尿管均处于去神经状态，因此，可以在局麻+静脉镇痛下进行手术。一般来说，患者采用仰卧位。但是，如果合并输尿管狭窄，则采用截石位。
移植肾的输尿管膀胱吻合口多位于膀胱顶侧壁，输尿管逆行插管不易成功。术中可先B超定位，穿刺成功后注入造影剂，然后在X线定位下穿刺目标肾盏。
手术时间不宜过长，出血明显时应待二期手术取石。
5.肾盏憩室结石
（1）治疗方法
肾盏憩室结石可采用ESWL、PNL（如可能）或逆行输尿管软镜来处理。后腹腔镜手术也可用于治疗肾盏憩室结石。如果肾集合系统和憩室之间的连接部相对狭窄，即使碎石效果较好，结石仍有可能停留在原处而无法排出。
也可以采用经皮微创的方法直接穿刺肾盏憩室，必要时X线协助监测，术中经预置的导管逆行注入亚甲蓝帮助寻找狭小的漏斗部开口，取石后予以切开扩张狭小的漏斗部，放置一根6 F双J管越过肾盏憩室漏斗部切开重建处进入肾盂及输尿管，并留置30天。
朝向腹侧的肾盏憩室可以经腹腔镜下切除，去除结石和憩室。
6.盆腔肾肾结石
对于肾脏位于盆腔的患者，推荐使用ESWL治疗。PNL的难度大，一般不宜采用，必要时可采取开放手术或腹腔镜手术。
7.海绵肾结石
（1）特点
海绵肾表现为肾髓质集合管的囊状扩张，形成的结石一般位于肾乳头的近端，结石细小呈放射状分布。
（2）治疗方法
经皮肾取石术难以处理此类结石，而且极易损伤肾乳头，日后形成的瘢痕会造成集合管的梗阻。较大的结石或结石排至肾盂或肾盏引起梗阻时，可采用ESWL、输尿管肾镜取石术或PNL治疗。
口服枸橼酸制剂及维生素B6、增加液体的摄入以抑制结石的生长。
8.小儿肾结石
小儿肾结石一般可用ESWL治疗，因小儿的代偿能力较强，排石能力较成人强，单纯碎石的指征较成人稍宽。若结石较大而梗阻不严重，应先置双J管后碎石；如碎石效果不佳或结石梗阻严重，则可采取微创经皮肾取石解决。一般情况下不宜双侧同时碎石或经皮取石。
9.过度肥胖患者
（1）治疗方法
对于过度肥胖的患者，皮肤至结石的距离过大，ESWL定位困难，因而不易成功，推荐选用PNL或开放手术。
（2）注意事项
肥胖患者对俯卧位耐受差，易发生通气障碍，体位可采用患侧垫高45°的斜仰卧位，相对更易耐受手术。
必要时可采取气管插管全麻或二期手术，二期取石可在局麻+静脉镇痛下进行。
由于皮质肾通道较长，留置的肾造瘘管术后容易脱出，可以放置14~16 F的末端开口的气囊导尿管，气囊内注水3~5 ml时，向外轻轻牵引后皮肤缝线固定。x线透视下注入造影剂，确保气囊位于肾盏内。
参考文献
那彦群，叶章群，孙光等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.人民卫生出版社（2014版）.
