人工尿道括约肌（AUS）植入术适应证、术前准备、手术过程，以及并发症详解。
尿失禁是泌尿外科常见病，严重影响患者生活质量，按病理原因可分为真性尿失禁、假性尿失禁、急迫性尿失禁和压力性尿失禁。其中，真性尿失禁是由于支配膀胱括约肌的神经损伤或括约肌本身丧失控制能力，多见于先天性尿路畸形、神经源性膀胱、手术损伤、截瘫的患者，传统手术治疗效果不满意，大多数患者需要终身携带尿袋。
人工尿道括约肌（AUS）植入术已成为治疗各种中重度尿失禁及各种括约肌功能受损所导致真性尿失禁的金标准。
1.AUS植入术的适应证
AUS植入术适用于尿道固有括约肌受损或张力减退所致的尿失禁，即括约肌源性尿失禁，如前列腺术后尿失禁、压力性尿失禁其他手术失败者、神经源性括约肌功能缺失性尿失禁、创伤或手术创伤后尿失禁及先天性尿路畸形所致尿失禁等。
但这并不意味着所有真性尿失禁患者都适合行AUS植入。目前，接受AUS的前提条件是患者膀胱低张、稳定且无明显尿道狭窄，故该术不可应用于伴有严重逼尿肌反射亢进者、合并原发性膀胱挛缩者、严重膀胱输尿管返流者和存在尿道梗阻的患者。
现有越来越多的文献达成共识，即接受前列腺手术的患者术后出现压力性尿失禁并且保守治疗疗效不满意，应该尽早（术后6月之内最佳）行AUS植入术。
2.AUS植入的术前准备
尿流动力学检查与膀胱镜检等有创检查，对确认尿失禁需要外科干预的患者很有必要。其可以确认膀胱、尿道的解剖结构稳定，并且有可能发现一些潜在的异常状况，从而使手术获得较为满意效果及降低并发症的发生率。
AUS植入术操作并不复杂，但对无菌条件要求较高，术后局部感染常为手术失败被迫取出该装置的原因。在围手术期及手术过程中严格遵循无菌原则，适时适量应用抗生素，减少耐药菌株形成是十分重要的原则。
3.AUS植入术的手术过程
本中心采用经阴囊单切口放置人工尿道括约肌，手术过程大致如下：患者取截石位，一般在硬膜外麻醉下完成。
在会阴处纵行切开皮肤、皮下组织及肉膜，分离球海绵体肌，显露尿道海绵体腹侧，自该层环形游离尿道，用测量带测量尿道海绵体周长；后经会阴处切口用手指沿腹股沟外环口向外上钝性分离腹横肌与腹内斜肌潜在间隙，将球囊放置于腹横肌与腹内斜肌之间，并向内注射23 ml生理盐水，同时选择合适尺寸的袖套并围绕海绵体固定；分离阴囊皮肤与肉膜间隙，将控制泵放置于该间隙并固定，用特殊连接器连接各组件，检查人工尿道括约肌各组件内部的液体循环，以确保其完成并能正常工作（图1）；挤压控制泵数次，将袖套内的液体挤压到球囊内，按压控制泵上的失活阀，使人工尿道括约肌处于失活状态。
图1：AUS各部件植入部位示意图
需注意，术后6周内不使用人工尿道括约肌，以利于切口在没有尿道外周压力的情况下愈合。
4.AUS植入术的并发症
（1）尿失禁
AUS装置植入术后发生的尿失禁可以分为两种：持续性尿失禁及复发性尿失禁。
持续性尿失禁：是指患者在激活装置后没有获得任何症状的改善，其可能是因为术者在手术中操作的错误或者在术前未行尿流动力学检查发现存在逼尿肌过度活动等其他病症。
复发性尿失禁：是指在一开始达到控尿效果后又再次出现的尿失禁。
一旦术后发生尿失禁的情况，需详细的追溯整个诊疗过程，完善辅助检查，明确导致尿失禁的原因后尽早给予相应处理。
（2）尿潴留
少部分患者会出现尿潴留的情况，其中大多数为一过性的，少数与手术区域的无菌性炎症反应所致组织水肿有关，一般在几天内都会得到缓解。如果尿潴留的时间超过1周，其原因多是袖套尺寸不合适，此时需要通过修复手术调整袖套尺寸从而解决患者尿潴留的情况。
同时，LINDER等通过研究发现AUS植入术后发生尿潴留的几率为31%。虽然如此，其并不推荐在术后延长留置尿管的时间，因为这可能会导致尿道血流不畅进而进一步增加尿道侵蚀的可能性。
（3）尿道萎缩
尿道萎缩是由于袖套对尿道的压迫，导致尿道平滑肌和海绵体组织萎缩，形成相对的尿道缩小，而引起尿失禁复发，此种萎缩可以通过夜间失活袖套而减轻。
尽管窄背型袖套的使用使尿道所受压力分布更均匀，并减少了袖套打折的发生，在需重新校正人工尿道扩约肌的患者中，尿道萎缩依然占了非机械性因素的大半。放置尺寸较小的袖套，以及使用改良的双袖套也有助于减少尿道萎缩。
如果一旦出现尿道萎缩，行修复手术是较为必要的，而具体应采取哪种修复手术则依据患者具体情况而言，包括减小袖套直径、将袖套移至近端或远端位置、串联袖套以及经白膜途径植入袖套等方式，目的是控制因此而出现的尿失禁症状。
（4）侵蚀和感染
侵蚀和感染是两个重要的并发症，两者通常是互相关联的，其常常导致整套装置的取出。
2/3侵蚀发生于术后第1年，可通过使用尽可能低的水囊压力、在球部尿道的袖套下方包裹网膜等方式来减少侵蚀的发生。需要注意的是，袖套内压力须适中，压力过高可导致尿道侵蚀，过低又难以纠正尿失禁，因此袖套的大小和张力是减少侵蚀发生的关键。
来源：张耀光，孟令峰，刘晓东，张威.人工尿道括约肌植入术的临床应用（附光盘）.现代泌尿外科杂志，2018，23（6）：401-403.
