投稿
LINE

【指南】女性压力性尿失禁治疗,实操流程最新推荐

来自  大家泌尿  2019-08-30

中国成年女性压力性尿失禁(SUI)的患病率高达18.9%,在50~59岁年龄段,SUI的患病率最高,为28.0%。虽然此病对生命很少构成威胁,但却严重影响女性的生活质量,随着人民生活水平的提高,此类患者的就医要求会急剧增加。


一旦患者SUI诊断成立,就需要与患者充分沟通包括抗尿失禁手术在内的各种治疗方案。自上世纪90年代中期无张力吊带尿道中段悬吊术(MUS)运用以来,抗尿失禁手术除具有明显微创优势外,更是取得良好的长期有效率。MUS治疗的机制是在腹压增加导致尿道下移过程中关闭将开放的尿道中段,从而达到治疗目的,其早期代表性产品为无张力阴道吊带术(TVT)。多项随机对照试验(RCT)均证实TVT术10年有效率达90%以上。2017年国际尿控协会(ICS)认可无张力吊带尿道中段悬吊术取代Burch手术成为治疗女性SUI的金指标。


目前,无张力吊带尿道中段悬吊术产品繁多,但除吊带产品不同外,其根本的手术方式只有三类,即经耻骨后途径(RP)、经闭孔途径(TO)及单切口途径(SIS)。随着产品的不断更新,无张力吊带尿道中段悬吊术在临床上得到了广泛开展,但相应的,一些处理上的不规范也逐渐暴露了出来。


医院、科室条件保障


1.组织架构


泌尿外科、妇产科、麻醉科、手术室等基本学科设置是女性SUI手术开展的基础,手术开展单位可进一步完善其他相关科室的配置,以便围手术期的安全与综合管理。


2.人员配备


专业的医生、护理及麻醉团队是开展SUI手术的基本;检验、影像等团队是开展手术的保障。


3.设备匹配


需配备常规经阴式手术器械。围手术期须具备尿流动力学盆底三维超声的检查设备与技术,同时应具有膀胱镜的检查设备,以备必要时使用。


经耻骨后尿道中段悬吊术为经典SUI手术治疗,除应配备常规经阴式手术器械及尿道膀胱镜检设备外,手术所需耗材包括:聚丙烯网片、网片外鞘及穿刺套件(穿刺导引针及手柄)。


根据手术入路的不同,经闭孔尿道中段悬吊术又分为由外至内(TOT)和由内至外(TVT-0)两种方式。所需配备手术设备同上,手术耗材主要包括:聚丙烯TVT吊带、聚乙烯螺旋形导针及导引杆3部分。


4.患者管理


患者及其家属对病情及治疗方式的知悉,对医护团队的信任及配合是无张力吊带尿道中段悬吊术顺利开展的前提,医疗单位应具备完善的患者管理机制,从入院、手术、护理、随访等各阶段对患者进行全方面管理。


实施操作


1.患者的选择与评估


(1)手术适应证


手术治疗的最主要目的是提高患者的生活质量,适合于保守治疗效果不佳的患者。


(2)手术禁忌证


女性SUI手术无绝对禁忌证,可在控制好患者伴随疾病的基础之上,选择合适的手术时机及手术方式。


(3)术前评估与准备


完善的术前检查与准备是保障手术安全和效果的前提,术前应详细了解患者身体状况、伴随疾病,并明确SUI的严重程度,是否为复杂性SUI。对存在系统疾病者术前应予以纠正。


(4)术前谈话与过程管理


术前谈话与签字是手术前准备的重要环节,应由主管或手术医师亲自进行,其目的在于患者的知情同意,也在于医师的自我保护。谈话时应强调手术风险与并发症,使患者充分了解手术情况,但不可过度夸大,使患者丧失信心。


2.手术操作


(1)手术目的与流程


手术技巧是确保手术安全性、有效性、可重复性的重要保障。建议术者应在术前熟悉盆底解剖和穿刺路径,术中尽可能避免过度解剖,可减少手术出血量,并确保吊带与周围组织的贴合摩擦。


(2)吊带准备


现在所使用的植入物为Ⅰ类补片,也就是巨孔单纤维聚丙烯材料,且网孔直径大于75 μm,这些材料可进一步通过重量分类(轻、中、重)。不使用Ⅱ类(如微孔材料)与Ⅲ类(如含微孔组分的植入物或多纤维编织的植入物)合成补片,因为这些材料提高了补片相关并发症的发生率,更有可能发生侵蚀、窦道形成或感染。


(3)阴道窥查


穿刺时对侧手指置入阴道内引导穿刺方向可避免阴道穿孔,穿刺后应仔细探查阴道,发现穿孔应取出吊带,重新穿刺。


(4)膀胱镜检


良好的手术技巧可以降低膀胱穿孔的发生率,但无法完全消除。建议所有行经耻骨后无张力吊带尿道中段悬吊术的患者术中行膀胱镜检查。


(5)手术记录


应在术后及时完成,重点描述穿刺途径,使用吊带品牌及型号,术中膀胱镜下发现,术中并发症及相应处理措施。


(6)病理报告


原则上术前应排除膀胱肿瘤,如术中膀胱镜检查偶然发现肿瘤样病变,建议取活检。


3.术后处理


术后阴道塞纱压迫止血,24 h后取出;预防性应用抗生素1 d,常规选择二代头孢、甲硝唑;术后注意阴道清洁,局部可吸收线常规3~6周后自行脱落。


4.术后疗效评估


(1)尿失禁症状改善评估


主观意识改善:患者自觉无漏尿,或漏尿情况明显好转,咳嗽、喷嚏、行走时均无漏尿。


客观评估:尿道试验尿垫增重<1 g,超声残余尿阴性。


(2)术后随访


包括经耻骨后路径阴道无张力尿道中段悬吊术、经闭孔路径阴道无张力尿道中段悬吊术均需要定期随访,推荐术后1月、3月、6月复诊行膀胱、残余尿、尿常规复查。如术前既有逼尿肌乏力的患者可适当的提高复诊频率。1年后每年1次复诊。


参考文献:中国医促会泌尿健康促进分会,中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.女性压力性尿失禁手术安全共识(J).现代泌尿外科杂志,2019,24(8):605-913.

下一篇
【专家论坛】后尿道损伤治疗时,这些并发症要警惕!
近年来,随着后尿道损伤的发病率不断增加,更多的患者接受了后尿道成形术的治疗,同时手术相关的并发症也不断发生,包括术后出血、尿失禁、勃起功能障碍、直肠损伤、术后假道的发生以及狭窄复发等。如何正确、及时应对术中及术后出现的相关并发症对于患者康复起到关键作用。 1.术后出血 尿道修复手术是相对安全的手术,因为经会阴尿道成形术的手术路径一般不涉及主要大血管。但是由于后尿道手术解剖位置较深,止血较为困难,特别是对于一些尿道狭窄位置较深且狭窄段较长的患者,往往需要联合耻骨下缘切除术,如果掌握不好切除耻骨的深浅及方向会导致创面难以控制的渗血。虽然局部渗血不会危及生命,但也有发生严重顽固出血,甚至有导致休克的风险。术后出血主要分为伤口渗血和血尿两种。 (1)伤口渗血 导致术后创面渗血有多种原因,主要包括球部尿道动脉处理不当、尿道海绵体残端渗血、阴茎脚切开后海绵体破裂出血、耻骨联合部分切除后骨膜剥离不清等。 大部分手术后的渗血可通过加压包扎伤口予以缓解,而个别严重出血或有活动性出血的患者只能通过再次手术进行止血,可以利用周围的肌瓣或脂肪垫进行填塞止血。 (2)术后血尿 术后血尿是尿道成形术后较为棘手的并发症之一。其可能是尿道吻合口密闭不严,导致局部渗血进入尿道,通过加压包扎同时持续膀胱冲洗通常能得到控制。而对于尿道腔内出血严重的病例,尚无特效的应对方法,可尝试通过导尿管气囊压迫膀胱颈牵引止血的办法。 无论是术后伤口渗血或血尿都极大的影响了患者的恢复效果,大大降低了手术的成功率。因此,积极预防或降低术后出血的几率非常重要。 经验总结:手术中应严密止血,尿道动脉止血建议缝扎止血;分离尿道及周围组织时保证层次清晰,尽可能在尿道和直肠前间隙完整游离尿道,阴茎脚正中切开,海绵体破裂出血可通过电凝止血和缝扎止血,耻骨联合部分切除时须剥离至骨膜后,再切除耻骨。 2.尿失禁 尿失禁是后尿道成形术的常见并发症之一,尿失禁在一些报道中的发生率接近10%。 一些研究显示术前在静态膀胱造影术中打开膀胱颈会提高尿失禁的发生率。操作可能会损伤沿背外侧尖端行至阴茎海绵体的神经血管束,也会损伤到尿道膜部周围的尿道横纹括约肌和前列腺尖,导致尿失禁或勃起功能障碍。在本院1项537例行后尿道成形术患者的研究中,52例患者(9.1%)出现术后尿失禁,然而这些患者中28例(44.5%)只存在轻度压力性尿失禁。 实际上,大多数尿失禁并发症可以随着时间推移逐渐好转。临床上,术后尿失禁通常是由尿道损伤的不恰当处理引起的。比如,尿道会师导致张力过高或术中会师时间过长。 此外,对于后尿道手术,尤其是那些对前列腺尖附近的尿道膜部修复,如果存在尿道瘢痕组织周围的广泛瘢痕形成(特别是在近端的)必须彻底去除,以保证具有充足血供的健康尿道残端的无张力吻合,在瘢痕组织切除的同时将不可避免地损伤前列腺尖的外括约肌,并且可能导致术后尿失禁。 针对以上患者本中心的经验如下:术前充分解读尿道造影片,如果前列腺尿道过度开放,提示尿道内括约肌功能不佳,需向患者充分解释说明;术前有条件者行膀胱镜检,观察狭窄位置与精阜的关系,术后发生尿失禁,部分患者(如急迫性尿失禁)可通过观察等待自行缓解;术后可让患者做提肛训练,锻炼尿道括约肌恢复功能。对于一些术前膀胱颈部已经损伤严重或手术创伤后经保守治疗未能缓解的患者,可以考虑行尿道吊带悬吊术或人工括约肌悬吊术。 3.勃起功能障碍 勃起功能障碍(ED)是后尿道成形术的另一常见并发症,骨盆创伤性损伤与尿道损伤和ED发生有关。在近期的一些报道中,尿道端吻合术后ED的发生率高达69%。这些发现表明性功能的减退主要取决于最初的创伤而不是手术处理的方式,本中心的研究结果也证实了这点,即术前和术后ED的发生率并无明显差异。 后尿道损伤相关ED的病理学与神经血管损伤有关。在吻合时切开尿道损伤端的前列腺和尿道周围组织可能进一步损伤神经血管束并且增加ED的风险。许多研究报道神经损伤是尿道损伤患者发生ED的主要风险因素。有报道通过肌电图(EMG)在33%不稳定骨盆骨折患者中发现了神经学损伤的临床依据。此外,会阴钝挫伤容易引起靠近前列腺尖的海绵体神经损伤,由于海绵体神经和阴部动脉束位于盆骨和尿道膜部近端,骨盆骨折和明显的骑跨伤将导致其功能障碍。短尿道狭窄(<3 cm)的男性发生神经学损伤概率较低,长尿道缺陷的患者,后尿道成形术时常需要局部空间的扩展,这将导致神经血管损伤的风险增加。 另一方面,对于复杂狭窄中同时进行的辅助手术方式(例如耻骨次或全切除)可能增加勃起功能损伤的概率。 尿道修复手术后,随着时间的推移,患者创伤逐步愈合,身体状况日趋恢复,心理状态也趋于稳定,性功能也相应得到一定程度的改善。 根据本中心临床试验总结,针对后尿道损伤术后ED患者须告知患者术后数月内发生ED的可能性,而勃起功能在此以后可能会逐步恢复并趋于稳定。同时,术中应仔细分离,减少不必要的电凝钳夹操作,关闭球海绵体肌。此外,术后适当的药物和心理治疗可取得一定的治疗效果,包括小剂量PDE-5抑制剂口服治疗。必要时,行阴茎假体植入术。 4.直肠损伤 直肠损伤是后尿道成形术较少见的并发症。CORRIERE等报道,在1项球膜部尿道吻合成形术治疗后尿道狭窄的研究中,直肠损伤率为3%。 与之前的报道比较,本中心数据为直肠损伤发生率(4.9%)略高。我们推测这可能是由于93.7%的患者之前接受过治疗,包括内窥镜或开放尿道手术,这可能导致广泛的周围瘢痕形成和严重的组织粘连,使患者更易于在尿道成形术时损伤直肠。切开尿生殖膈向后游离和切除尿道瘢痕段是手术操作中最困难的步骤,稍有不慎就可能损伤直肠前壁,特别是既往已行过后尿道手术,局部瘢痕广泛,组织粘连严重者。本中心避免直肠损伤的经验是经膀胱放一尿道探子至后尿道内作引导,在该引导下切除尿道周围瘢痕。另外,术中术者可将食指置入直肠,感受尿道探子与直肠壁的距离关系,这样也可尽量避免不必要的直肠损伤。 如出现术中直肠损伤的情况需冷静应对,具体步骤包括:首先,找到尿道近心端,仔细将直肠前壁和尿道分离;切除直肠前壁瘢痕组织,保证直肠黏膜无张力对合;局部充分消毒,可吸收线缝合直肠破口;完成尿道吻合,尽可能避开直肠破裂处;将球海绵体肌瓣或脂肪垫等填塞在直肠前壁和尿道之间;术后扩肛、置肛管、禁食、支持治疗甚至结肠造口改道。 5.假道形成 术后假道的形成意味着手术的失败。 假道的确诊,要依靠尿道造影,排尿期膀胱尿道造影及逆行尿道造影相配合。膀胱镜检查有时很困难,但对诊断有帮助,如不能见到精阜及膀胱三角区等正常解剖标记,则肯定为假道;膀胱软镜的运用对假道的诊断极具帮助:从膀胱造瘘口置入软镜,可在正常尿道内口附近观察到假道开口,正常膀胱颈呈漏斗状,软而富有弹性,周围光滑,假道则与膀胱呈垂直状,黏膜灰白,硬而有环状的瘢痕及肉芽,粗糙不平。 针对假道形成的处理及预防,本中心的经验如下:①小心分离尿道球部,插入导尿管作标记,注意避免跟随假道向上分离或穿破直肠,在球部与尿生殖膈之间横断尿道假道连接处;②可在膀胱软镜辨明真正尿道内口后,经膀胱颈插入尿道探子至前列腺尿道尖端,切开尿道盲端使尿道探子露出,切除前列腺尖端周围及尿生殖膈瘢痕组织;③前尿道向前分离至耻骨联合下方,使尿道延长,以减少吻合口张力;④用带侧槽的导尿管引流,有利于尿道分泌物的引出,减少尿道感染及吻合口瘘的发生;⑤假道并发感染者,应先行耻骨上膀胱造口,待炎症控制,假道愈合后再行手术治疗。 6.狭窄复发 对于一般的后尿道损伤患者,尿道成形手术的成功率都较高,有学者甚至报道了后尿道吻合成形术成功率达到100%。但FLYNN也曾报道100例经会阴后尿道成形术的患者大约有5%的复发率。 尿道狭窄术后复发是一个棘手的问题。 术后尿道狭窄复发的主要原因是术中尿道周围瘢痕组织切除的不彻底所致的术后瘢痕挛缩。而且,术中远端尿道不完全游离所致吻合处高张力也是术后尿道狭窄的另一个原因。因此,手术中必须完全切除瘢痕组织,保证无张力、完全、健康的黏膜吻合。同时,术后充分引流,减少术后感染发生。 对于狭窄复发的患者,如果尿道腔存在,且狭窄段不长(0.5 cm)可考虑腔内手术进行治疗,如尿道完全闭锁或狭窄段较长,则需重新手术治疗。 后尿道成形术是治疗后尿道损伤的金标准。虽然一般情况下修复成功率较高,但由于尿道损伤的致病因素以及患者前期处理不同,仍存在多种手术相关并发症进而导致治疗的失败。本文以上海交通大学附属第六人民医院大样本临床经验为基础,结合国内外学者的研究,探讨并提出了针对后尿道成形手术常见并发症的处理及其防范措施,有助于后尿道损伤治疗技术的发展。 来源:傅强.后尿道成形手术常见并发症及其防范(J).现代泌尿外科杂志,2019,24(8):601-604.
2019-08-30