保留精索内动脉和淋巴管的腹腔镜精索静脉精准结扎术具有疗效可靠、并发症少、手术时间短等优点，值得临床推广。
【病例资料】
入选2013年6月至2017年3月银川市第一人民医院和青铜峡市人民医院126例精索静脉曲张，进行保留精索内动脉和淋巴管的腹腔镜精索静脉精准结扎术的患者。
患者年龄16~38岁，平均26.8岁，左侧103例，双侧23例。
入组标准：①体格检查阴囊内可触及曲张的静脉团块，平卧后能减轻或消失；②彩色多普勒示：精索静脉最大径≥2.8 mm或Valsalva实验存在返流；③患侧睾丸萎缩；④阴囊胀痛或精液质量异常（WHO第4版精液参数标准）经过3个月以上药物治疗疼痛无缓解或精液质量无改善。其中，①和②为必需条件，③和④为可选条件。
【诊疗经过】
采用气管内麻醉，留置导尿管，平卧位。先在脐下切一长约1.2 cm弧形切口，于切口两侧提起皮肤及皮下组织，插入气腹针。证实气腹针进入腹腔后接气腹管，压力13 mmHg。拔出气腹针，插入10 mm Trocar，置入腹腔镜观察，直视下于麦氏点和反麦氏点分别置入5 mm Trocar。于内环口上方可清晰观察到精索血管，在距内环口3 cm处精索血管外侧纵向剪开侧腹膜，长约2 cm。此时可看到呈深蓝色宽大曲张的精索静脉，提起精索静脉，紧贴静脉游离，将静脉两端用5 mm结扎夹结扎后剪断。挤压阴囊，如发现还有曲张的精索静脉予以游离并结扎、剪断。如为双侧精索静脉曲张，同法处理对侧曲张静脉。观察创面无渗血，周围脏器无损伤，排空气腹，关闭切口。
术后随访
术后随访3~18月：从术后1月开始复查，观察有无阴囊水肿、疼痛或附睾炎等；术后3~6月复查精液分析（设定精子密度提高＞20%、a级+b级精子百分比升高＞5%为精液质量提高）；每次复查均行阴囊彩色多普勒超声检查，观察有无睾丸萎缩和精索静脉曲张复发。
126例手术均成功，手术时间21~74 min，平均33 min，术中出血少。所有患者术后阴囊胀痛均消失或明显减轻，精索静脉曲张消失或明显减轻。1例术后阴囊胀痛明显减轻，但精索静脉仍有曲张；1例术后3月及半年复查正常，术后1.5年搬重物后复发；未出现阴囊水肿及鞘膜积液。有58例术后复查精液分析，其中46例（79.9%）精液质量提高。
【讨论】
精索静脉曲张是男性不育的常见原因，学术界推荐对临床型精索静脉曲张伴精液异常或较重症状的患者行手术治疗。
研究发现保留精索内动脉的高选择性精索静脉结扎较集束结扎具有更低的睾丸萎缩率和更高的精液改善率。保留淋巴管的精索静脉结扎手术能有效预防鞘膜积液、阴囊水肿及阴囊疼痛等并发症。
笔者认为，腹腔镜精索静脉结扎手术中，应尽量保护精索内动脉及淋巴管，以减少并发症的发生。腹腔镜精索静脉精准结扎术有以下优点：①精索静脉宽大、色深，容易辨认和游离；②手术仅游离、结扎精索静脉，同时保留了精索内动脉和淋巴管；③术中挤压阴囊，可发现残留的精索静脉和曲张的输精管静脉。术中发现2例患者在挤压阴囊后输精管静脉明显曲张，予以结扎。
术中应注意以下几点：①使用剪刀、弯分离钳等冷器械，避免使用超声刀、电钩等，此类器械因热损伤造成的组织收缩和变色影响精索静脉的辨认和精索内动脉的保护；②在精索静脉外侧打开腹膜，有助于保护内侧的精索内动脉；③使用尖头弯分离钳准确钳夹、提起精索静脉，静脉周围组织疏松，易于游离，不易出血；④术中挤压阴囊使精索静脉充盈，更易于辨认，同时有助于发现残留的精索静脉和曲张的输精管静脉。
保留精索内动脉和淋巴管的腹腔镜精索静脉精准结扎术具有疗效可靠、并发症少、手术时间短等优点，值得临床推广。
来源：代新胜，邢维思，王志强.腹腔镜精索静脉精准结扎治疗精索静脉曲张126例报道（J）.现代泌尿外科杂志，2019,24（8）：687-688.
