经皮肾镜碎石术（PCNL）是现代泌尿外科常见的一种微创碎石、取石技术，术者操作时只有一个工作通道，只能单手进行手术。其伴随而来的并发症主要特点是"种类较多、来势凶猛"，因此应该得到足够的重视和认真处置。关于PCNL的并发症，贵州省人民医院罗光恒教授根据自己多年的临床经验总结了一些应对措施以供学习。
常见的经皮肾镜手术并发症包括：严重出血（发生率为1%~2%）、严重感染（发生率0.6%~1.5%）、周围脏器损伤（发生率为0.3%~0.45%）。
1.尿脓毒血症
尿脓毒血症是最严重的一种并发症，其起病急，发展迅速，因此必须早诊断、早治疗。
（1）危险因素
手术时间是PCNL术后感染发生的独立危险因素，因此手术时长（2 h）可作为术后是否进展为脓毒症休克的预警信号。
术前尿培养阳性是PCNL术后发热、全身炎症反应综合征（SIRS）发生的危险因素。尽管术前充分应用抗生素，但术前菌尿患者仍易发生术后感染及脓毒血症，原因如下：
①定植于肾结石上的细菌难以被抗生素完全消灭；
②结石引起的部分或完全尿路梗阻可能导致感染的尿液引流不畅，进而积脓，即使术前无菌尿者，术中穿刺时也可见积脓；
③除了细菌感染外，细菌内毒素在脓毒血症中起重要作用，而内毒素却无法被抗生素消灭；
④尿路梗阻的肾盂内细菌与膀胱内细菌有所不同，梗阻严重时，肾盂内的细菌有可能在膀胱中甚至通过导尿也无法发现。
（2）防治措施
①术前：预防性使用抗生素；术前造瘘的患者都是高危患者；重视尿培养阴性以及合并糖尿病的患者。
②术中：注意肾盂压及灌注流速，肾盂内压＞30 mmHg时会引起肾盂静脉-淋巴管反流；负压清石，保证"三管"放置位置，引流通畅；控制手术时间，分期手术。
③术后：重视患者出现全身炎症反应综合征时的治疗，监测PCT（2~3次）；注意无高热，但血压低的患者；注意白细胞升高或降低不明显、血小板降低、凝血功能异常患者。
2.出血
（1）防治措施
①PCNL穿刺虽有B超、X线定位，但扩张过程是盲目的，即便"一针见尿"，也有可能进入血管内。建议在穿刺过程中选择合适的目标盏，遵循"宁浅勿深"的原则。
②同时行双侧PCNL手术风险巨大，可能的情况下最好分次手术。
③穿刺位置过高应警惕胸膜损伤，第12肋以上穿刺会增加胸膜及肺损伤的风险。若同时出现休克表现，要重视内出血可能。
④特别强调术后观察，麻醉恢复室观察不能忽视，一旦出现问题，这期间是抢救的最佳时机。
3.腹腔脏器损伤
腹腔脏器损伤以结肠损伤较为常见，此类并发症防治措施建议：术前科室病例讨论，可以大大减少术中并发症的发生；术中应当及时识别器官损伤，终止手术并采取适当的治疗。
4.病例分享
女性患者，43岁。血生化：肌酐146.3 μmol/L；尿常规：白细胞154 个/μl；血常规：中性粒细胞百分比81.1%；CT示：左肾多发结石并积水，右肾萎缩（图1）。
图1
术前诊断：左肾多发结石并左肾积水；复杂性泌尿道感染；慢性肾功能不全、代偿期；左侧PCNL术后；右肾萎缩。
手术方式：左侧PCNL。
术后情况
（1）术后3小时：患者出现发热、心慌、气促；查体：BP 90/56 mmHg，T 39.6°C；左肾造瘘管引出血性液体约20 ml；实验室检查：凝血酶原时间16.1 s，凝血酶原INR值1.41，纤维蛋白降解产物117.3 μg/ml，3P阳性；生化：C反应蛋白36.44 mg/L，白介素-6>5000 pg/ml，降钙素原24.76 ng/ml。目前诊断：感染性休克。处理：抗休克治疗。
（2）术后12小时：T 37.3℃，P 89次/分，BP 113/72 mmHg（去甲肾上腺素）；尿液1030 ml；血红蛋白从91 g/L下降至61 g/L，输血治疗；患者感腹胀腹痛，查CT如图2所示。
图2
（3）术后第6天：抗生素降阶梯后患者突发出现发热、头晕；T 39℃，BP 74/45 mmHg，P 134次/分；急查泌尿系增强CT：左肾包膜下血肿较前体积增大（图3）。
图3
（4）术后21天：再次尝试抗生素降阶梯同时行手术治疗；经皮左肾包膜下血肿穿刺引流术：扩张至28 F外鞘，见大量暗红色液流出（约400 ml），保留24 F引流管。
（5）术后27天：复查CT如图4所示，再次细针多点穿刺抽液，无引流液。
图4
（6）术后90天：复查CT如图5所示。
图5
（7）术后115天：再次行经皮穿刺引流术，效果不佳3天后拔管，CT如图6所示。
图6
（8）术后8个月：患者CT如图7所示。
图7
来源：华夏泌尿健康医学论坛暨西部泌尿外科大会
