投稿
LINE

【讲座】黄翼然:前列腺增生症外科手术关键问题探讨

来自  2019中国医疗保健国际交流促进会  2019-10-31

 2019年10月26日上午,中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会华夏泌尿健康医学论坛,大家泌尿安全诊疗峰会暨第十四届西安国际泌尿外科论坛,在陕西省西安市东方大酒店隆重召开。在分会场一“泌尿肿瘤及BPH防治新进展”的主题演讲中,上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科黄翼然教授针对前列腺增生症外科手术相关问题进行了专题讲座,并与参会专家共同探讨经验。


前列腺手术指征


良性前列腺增生(BPH)是中老男性的常见生理病理变化,男性BPH的发生率为60岁50%、70岁65%、80岁80%、90岁90%。而BPH患者中约有40%~50%会发展成临床前列腺增生,出现下尿路症状(LUTS)。临床中对前列腺增生患者进行治疗时,前列腺的大小并非手术指征,而症状性前列腺增生才是考虑手术的关键,故临床前列腺增生的患者中约10%需外科手术治疗。


外科治疗手术指征:


(1)对于中、重度症状的LUTS/BPH患者,以排尿期症状为主,并影响正常生活;


(2)反复尿潴留;


(3)反复血尿,药物治疗无效;


(4)反复泌尿系感染;


(5)膀胱结石;


(6)继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害);


(7)合并巨大膀胱憩室;


(8)合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛;


(9)药物治疗效果不佳、不愿意接受药物,或者无法耐受药物治疗的患者。


慢性肾功能不全的BPH的处理原则


慢性尿潴留、双肾盂输尿管积水、慢性肾脏病(CRF)是前列腺增生主要的严重并发症,对其处理可遵循以下几点:


(1)经留置导尿或耻骨上膀胱造瘘3~6月,观察尿潴留、肾盂积水和CRF是否有缓解,若不能恢复,不建议进行手术治疗;


(2)肾功能中重度损伤持续留置导尿或耻骨上膀胱造瘘;


(3)如果肾功能轻度损伤,可以行前列腺外科手术,原则上尽量切除前列腺(如HoLEP术)保证完全解除膀胱颈、后尿道的梗阻;


(4)术后长期监控膀胱残余尿、双肾盂输尿管积水以及肾功能。


BPH膀胱排尿功能预测


对BPH患者要关注膀胱功能的预测。


(1)常用的预测方法


膀胱残余尿、影像学上膀胱壁“毛糙”或憩室、膀胱镜下膀胱壁小梁小室明显,尿流动力学检查可以比较准确检测膀胱逼尿肌收缩功能。


(2)处理原则


对于膀胱功能逐渐失代偿的患者可以放弃药物,采取外科手术方法解除梗阻;对于膀胱已经失代偿的患者即使解除梗阻,排尿仍然不畅,依然需要靠腹压排尿。


膀胱颈挛缩患者的处理


排尿不畅,而前列腺不大,也没有前列腺中叶增生,患者可能是膀胱颈挛缩。这类患者处理要慎重,外科治疗可能无法解除梗阻,术后膀胱颈疤痕形成,加重后尿道梗阻或术后需要反复后尿道内切开或需要定期尿扩,故一定要与患者充分沟通病情。治疗上可采取经尿道前列腺切开术(TUIP)或者经尿道柱状水囊扩开术(TUCBDP)。


BPH合并膀胱逼尿肌与尿道括约肌不协调


正常膀胱逼尿肌收缩时尿道括约肌松弛尿液排出,如果膀胱逼尿肌收缩时尿道括约肌也收缩则称膀胱逼尿肌与尿道括约肌不协调症,BPH合并膀胱逼尿肌与尿道括约肌不协调,不宜外科治疗。


前列腺增生合并血尿


临床中常见有前列腺增生患者合并血尿,可从以下几点处理:


(1)需排除膀胱肿瘤、前列腺癌等疾病。


(2)前列腺增生的血尿可以表现尿初或尿末血尿,也可以全程血尿,少部分患者血尿很严重伴血块阻塞尿道。


(3)尿初或尿末血尿患者可以药物治疗,全程血尿患者应尽量行前列腺完整切除术,防止术后继续出血。


BPH合并急性尿潴留和前列腺炎症性尿潴留


BPH患者出现尿潴留一定要注意鉴别,如果是急性尿潴留则是外科手术指征,如果为前列腺炎症性尿潴留则以药物治疗为主,患者病史和肛门指诊可以鉴别。


BPH急性尿潴留合并前列腺炎,或有炎症的全身症状,或尿常规白细胞升高,尽量选择耻骨上膀胱穿刺造瘘,导尿术可能加重尿路感染,甚至尿道热。


BPH需长期抗凝治疗


心血管疾病患者常需长期抗凝治疗,当患者合并有BPH时手术选择可参照以下原则:


(1)全身情况好,可选择钬激光前列腺剜除术(HoLEP),绿激光前列腺气化术(PVP)、单极/双极经尿道前列腺电切术(TURP)术后前列腺组织残留仍有出血风险;


(2)如果全身情况差,则不能耐受手术,可选择前列腺支架术(Stents)、前列腺尿道悬吊术(Urolift)。


BPH希望保留射精功能


部分BPH患者希望保留射精功能,可按照以下方式处理:BPH伴中叶增生行增生的中叶切除,两侧叶增生行通道式增生前列腺组织切除,可选择绿激光前列腺气化术(PVP)、单极/双极经尿道前列腺电切术(TURP)。


BPH外科手术的医源性尿失禁


(1)手术损伤发生率很低。


(2)HoLEP术后压力性尿失禁发生率较高,但可恢复。


(3)术前尿道括约肌的功能问题常被忽略,如骨盆骨折后尿道损伤、反复尿道操作以及神经性术前尿道括约肌的功能不全等。


(4)行BPH外科手术前,镜下观察后尿道形态,如果尿道膜部括约肌收缩的星状结构消失,手术必须慎重。


总结


BPH是常见以影响生活质量为主的疾病,治疗的方法多,各有优缺点,目前BPH治疗微创化,有逐渐成为日间手术的趋势,临床中医生应为患者选择最合适方法。同时,BPH患者合并疾病较多,临床治疗时思路要完整,医疗安全第一,减少术后并发症,提高生活质量。


“大家泌尿网”会后会上线本次会议全程直播回放,以供学习。“大家泌尿”微信公众号也将持续报道会议相关讲座、干货,敬请期待。

 

来源:2019中国医疗保健国际交流促进会

下一篇
【开幕式】2019中国医疗保健国际交流促进会,古都西安隆重开幕
2019年10月26日上午,中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会华夏泌尿健康医学论坛,大家泌尿安全诊疗峰会暨第十四届西安国际泌尿外科论坛,在陕西省西安市东方大酒店拉开序幕,现场座无虚席。 今年是新中国成立的70周年,也是我国经济、科技、医学等从弱到强的70年,70年,风风雨雨,一路荆棘,情系祖国、关爱患者是每位医生的心声,而本次会议的举办也是泌尿学科医生为促进泌尿外科新技术、新理念的普及与推广,促进基础医疗与临床诊疗的转化融合,促进泌尿外科人才、科技、服务、质量的不断进步,打破固有思维而做的努力。 本次会议由中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会主办,《现代泌尿外科杂志》编辑部、西安交通大学第一附属医院泌尿外科、西安市丝路客医学科技交流中心承办,共邀请到全国97家医院500余名泌尿学界专家及泌尿外科一线医师、护师参加。同时,会议亦采用全程直播的方式,将所有专题讲座、病例分析、主题激辩通过“大家泌尿网”展示给不能亲临现场参会的医生,为他们提供更加便捷的学习途径,目睹专家风采。   在开幕式上,西安交通大学第一附属医院贺大林教授致辞道,今年是西安国际泌尿外科论坛的第十四届会议,经过了十三年的历程,会议从最初单一的论坛举办,逐步增加并同期召开华夏泌尿健康医学论坛及大家泌尿安全诊疗峰,服务更多大专家和基层医生,意义深远,由衷感谢到场参会的各位嘉宾。此外,本次会议也同时进行CUA青年委员会转化学组2019年年会暨第一届西安国际转化医学高峰论坛,推动转化医学的进步和发展。   随后,西安交通大学第一附属医院李磊教授逐一介绍了莅临本次CUA青年委员会转化学组2019年年会暨第一届西安国际转化医学高峰论坛的各位专家和学者。并在致辞中表示,本次会议为专家和学者提供了分享前沿进展、启迪创新灵感、碰撞思想火花和推动学术进步的平台,希望各位莅临会议的医生能在分享中收获、在交流中提升。同时,作为本次会议的东道主,将本着认真负责的态度,细致周到的做好服务工作,也代表大会组委会和西安交通大学第一附属医院泌尿外科对各位参会医生表示诚挚的感谢和热烈的欢迎。   武汉大学中南医院院长王行环教授在致辞中,对武汉大学医院管理研究所的发展历程进行了介绍,提到武汉大学医院医院管理研究所与其他医院管理所的不同之处在于工作人员主要来源于医院内部,故结合临床的实战性更强,在实践中已为很多医院提供了操作性更强的指导,效果都非常好。而贺大林教授在医院管理方面颇有建树,也为武汉大学医院管理研究所提供了很多指导,特聘请贺大林教授为武汉大学医院管理研究所副所长,颁发聘书。   西安交通大学第一附属医院党委书记马辛格在致辞中表示,国际泌尿外科论坛举办到第十四届靠的是泌尿外科人的坚持不懈和持之以恒,而同时举办的其他几个学术活动代表了泌尿外科新的发展和思考。正是泌尿外科人的不断追求和自我提升,踊跃出了一大批优秀的泌尿外科专家和学者,以及泌尿外科交流平台,不断促进健康中国。另一方面,CUA青年委员会转化学组2019年年会暨第一届西安国际转化医学高峰论坛的举办也代表着新的征程、新的希望,在场的既有泌尿外科的专家学者、青年少俊,还有从事科学技术研究、管理方面的大家,这对技术的提升、理念提升将起到重要的作用,总之祝愿本次会议圆满举办。 医学大家们妙语如珠,分享着自己的经验以及对泌尿学科发展的期待,提醒各位临床医生要不断提升技能、勤思考、多创新为泌尿学科的发展贡献力量。 编辑 潘欢  
2019-10-30