肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）是泌尿系统常见的先天性畸形，腹腔镜肾盂成形术是目前治疗UPJO的标准术式。本篇内容精简最新共识推荐，详解腹腔镜肾盂成形术相关内容。
医院、科室条件保障
1.组织构架
（1）医院保障
与其他上尿路手术相比，腹腔镜肾盂成形术对于多学科合作、手术设备、器械及围手术期护理等方面，并无手术相关的特殊要求。但开展腹腔镜肾盂成形术需要协调医院内多学科协作，需要完整的科室制度，以保障手术的安全进行和围手术期患者安全。
对于成人UPJO患者，建议术前行肾动态显像检查，明确有无功能性梗阻存在。静脉肾盂造影（IVP）在绝大部分二甲医院都已开展，建议二甲以上级别的医院开展腹腔镜肾盂成形术。
（2）科室管理
开展腹腔镜肾盂成形术，建议在上级医师的指导和帮助下度过学习曲线，以期降低围手术期严重并发症的发生几率。在围手术期，要强调与护理同事的配合及对患者的宣教，以期早期发现并及时处理围手术期并发症。
同时，建议术者先行熟练掌握腹腔镜输尿管/肾盂切开取石手术，再尝试进行腹腔镜肾盂成形术。
2.设备匹配
进行腹腔镜肾盂成形术手术器械至关重要，锋利的剪刀和加持确凿的持针器有助于手术的顺利进行。尽量应用高清腹腔镜设备，以利肾盂输尿管的剪裁及吻合。
3.人员配备
腹腔镜肾盂成形术对术者技术要求高，同时需要助手和手术室护士熟悉手术步骤及手术器械。术后需要病房护士遵守护理巡查制度，以便及时发现术后相关并发症并及时处理。
4.患者管理
术前对于患者宣教非常重要，在与患者的沟通交流中，应使患者了解UPJO的性质、目前UPJO的治疗手段、腹腔镜肾盂成形术的疗效、围手术期并发症及术后相应的注意事项。
着重询问既往手术史，包括经皮肾镜手术史、体外冲击波碎石术史，及是否为瘢痕体质。着重向患者交代术后再次狭窄可能，以及术后狭窄再次手术输尿管长段缺损舌黏膜及肠管替代、造瘘等方案。
实施操作
1.患者评估
（1）适应证
目前腹腔镜肾盂成形术的适应证为小儿外科指南制定，主要针对先天性的UPJO的治疗，具体包括：①超声检查提示肾盂前后径＞30 mm；②肾盂前后径＞20 mm伴有肾盏扩张；③肾积水致分肾功能＜40%；④随访过程中肾功能进行性下降（下降值＞10%）；⑤随访过程中肾积水进行性增大（增大值＞10 mm）；⑥有症状性肾积水（反复泌尿系感染、发热、腰痛、血尿等）；⑦利尿性肾核素扫描提示梗阻存在且t1/2＞20 mm。
对于成人患者，尤其是对于医源性因素导致的UPJO，既往经内腔镜、开放或腹腔镜肾盂成形术治疗后仍存在的UPJO，亦为腹腔镜肾盂成形术的适应证，在目前的指南中被列为“可作为临床探索性手术适应证”。对具有“可作为临床探索性手术适应证”的患者应谨慎进行。
对于拟再次（二次以上）实施肾盂成形术的患者，建议寻求有经验的医师或有手术机器人系统辅助的医院进行治疗。成人患者UPJO合并肾结石、肾积水自发破裂造瘘引流后亦可被列为“可作为临床探索性手术适应证”。
（2）禁忌证
若患者罹患严重的合并疾病（如合并严重的短期内无法纠正的心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的疾病）而无法进行气管插管全麻的患者为绝对禁忌证。
符合腹腔镜肾盂成形术绝对禁忌证的患者并不常见，且腹腔镜肾盂成形术为择期手术，术者应选择最佳的手术时机，选择最有利于患者的手术方式即可保证手术的安全进行。
（3）术前准备及患者评估
相对于其他上尿路手术，腹腔镜肾盂成形术的术前准备并无特殊性，需要强调的是术前对于泌尿系感染的控制。
对于再次（二次以上）实施的腹腔镜肾盂成形术的患者，建议常规备血。对部分复杂的、诊断不清的患者推荐进行患侧逆行肾盂造影检查，明确梗阻段的长度、部位和程度，并了解远端输尿管长度和通畅情况。经腹腔或后腹腔途径腹腔镜肾盂成形术，建议术前禁食并导泻。贫血及营养风险患者，建议纠正后再手术。
2.技术操作
本共识中仅详细阐述了适用于大多数患者进行的经腹腔结肠旁途径腹腔镜肾盂离断成形术（Anderson-Hynes离断成形术）。
经腹腔路径的术式，可用2-0可吸收线关闭切开的肾周筋膜，并将引流管置于后腹腔内，以防止尿液渗漏至腹腔引起肠道的相关并发症。异位血管分离时应保留血管鞘，游离尽可能长的血管，在肾盂吻合完成后，将异位血管鞘缝合至吻合口上方的肾盂壁，将血管牵拉到吻合口上部。
若术中出现以下情况，建议中转开放手术：①术中发现肾盂与周围组织粘连严重，解剖结构不清楚，腹腔镜下分离与切除困难；②术中损伤十二指肠或结肠，腹腔镜下难以确切修复；③术中发现切除病变段长、吻合口张力高，难以确切吻合，腹腔镜经验少者。需要强调术中对于输尿管瓣的血供保护，避免由于输尿管瓣缺血造成吻合口狭窄。建议避免使用单极电凝等能量设备进行止血，在吻合张力高、输尿管瓣血供差等情况下使用肾盂瓣技术进行肾盂输尿管的吻合。
3.并发症及处理
（1）出血
腹腔镜肾盂成形术中出血的情况并不多见，主要为异位血管或肾静脉的损伤导致，处理原则及方式与其他上尿路手术中静脉损伤的相同。术后由于留置D-J管导致的肉眼血尿多见，术前与患者充分沟通交流，术后做好解释说明工作即可。
（2）脏器损伤
腹腔脏器损伤见于经腹腔途径的腹腔镜肾盂成形术，经后腹腔途径的腹腔镜肾盂成形术在这一点上具有明显优势。
（3）吻合口漏尿
吻合口漏尿是腹腔镜肾盂成形术后的严重并发症，术中确凿的吻合是避免此并发症发生的关键。一旦出现，首先需要判定D-J管是否位置良好，B超引导下患肾造瘘通常可快速并安全地解决这一并发症。
（4）发热
腹腔镜肾盂成形术后出现38.5℃以上发热者，多为患者未能定时排尿、膀胱内尿液沿双J管反流导致，除强调术前即控制合并的泌尿系感染外，嘱患者定时排尿，夜间起夜，勿憋尿亦为重要。
（5）吻合口狭窄
吻合口狭窄是腹腔镜肾盂成形术后的另一严重并发症，除强调术中确凿的吻合外，吻合口血供和感染是导致这一严重并发症发生的原因。术中尽可能无张力吻合，在吻合过程中尽量避免钳夹肾盂及输尿管瓣黏膜，重视术前与术后泌尿系感染的控制，是减少吻合口再狭窄风险的必要措施。
（6）其他并发症
腹腔镜肾盂成形术后依然需要重视麻痹性肠梗阻、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等并发症，应在引流量持续减少的情况下，鼓励患者尽早下床活动。
4.随访与疗效评估
腹腔镜肾盂成形术后的患者随访对于评估手术效果，及时发现术后并发症非常重要。术后12月以内着重关注术后肾积水缓解及泌尿系感染的情况，应建议患者终生随访。
参考文献：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.腹腔镜肾盂成形术安全共识（J）.现代泌尿外科杂志，2019,24（11）:890-896.
