对于早期局限性前列腺癌，根治性前列腺切除术（RP）是重要的治愈性手段之一。就RP方式而言，随着科学技术的发展，除传统的耻骨后开放性RP以外，目前还出现了相对微创的腹腔镜以及机器人辅助的腹腔镜RP，临床应用逐渐增多。但是，开放性根治性前列腺切除术（ORP）作为一种经典的重要手术方式，是腹腔镜手术的基础和保障，在欧美以及我国仍占据重要的地位。
一、医院及科室开展ORP的条件保障
1.设备匹配
建议开展ORP的临床科室，在医院大力支持的基础上，配备经过严格培训的专业人员以及相应的器械和设备，以保证手术安全顺利实施。
2.患者管理
建议对拟行ORP手术的患者，入院后进行充分宣教，并做必要的心理护理，术前做好皮肤和肠道准备。
二、临床操作
1.患者评估
随着对前列腺周围解剖结构的进一步认识和手术技术的提高，ORP手术的适应证有所放宽，但是，仍然需要术前对患者进行充分评估，充分告知风险及利弊，告知可选择的替代方案，保证手术安全实施。
ORP适应证包括以下几点：
①预期寿命>10年的低、中危临床局限型前列腺癌患者；
②预期寿命>10年的高危临床局限型前列腺癌患者，部分患者需要联合辅助治疗；
③经严格选择的预期寿命>10年的局部进展型（cT3b~cT4，N0~N1）前列腺癌患者，ORP是此类患者综合治疗的重要组成部分；
④不适合腹腔镜手术或者腹腔镜手术风险过大的患者，包括前列腺癌根治性放疗后原发灶局部复发者、肿瘤可疑侵犯直肠或膀胱者、盆腔广泛粘连者、心肺功能差不耐受全麻者。
2.手术操作
ORP手术操作包括顺行切除和逆行切除两种方法，各有千秋，可以根据术者情况选择安全的切除方式。术中应仔细解剖，减少周围组织器官损伤和出血的同时，达到根治性切除的目的。术后酌情拨除尿管，并指导患者进行盆底功能锻炼。
3.疗效评估
ORP后进行后续评估和随访，其目的为评估肿瘤控制情况、排尿功能、控尿功能及勃起功能状况，并为患者提供医疗及心理支持。
推荐ORP术后的肿瘤控制评估可以根据指南进行PSA及相应的影像学检查，控尿及勃起功能的评估可以利用相应的评分表和问卷表格来完成。
三、临床风险时间的评估和管理
1.ORP术后并发症和意外事件处置
（1）术中出血
ORP术中一旦出血，不要盲目钳夹，根据出血部位和出血速度，釆取纱布压迫、电凝及缝扎等止血措施，必要时进行输血，保证患者安全。
（2）直肠损伤
ORP术中发生直肠损伤时，较小的破口可以一期缝合，术后给予静脉高营养支持，直肠损伤严重患者可以请相关专科医师帮助进行结肠造口，直肠损伤处愈合后，再行结肠造口还纳术。
（3）输尿管损伤
应用速尿、输尿管插管等可帮助辨别输尿管开口。轻微损伤如输尿管口不完整、壁内段破损等，可留置输尿管支架，并将后壁连续缝合，留前方的膀胱颈与尿道吻合。如输尿管已与膀胱离断，则应分离出下段输尿管，行输尿管再植术来修复。
（4）闭孔神经损伤
ORP术中输尿管损伤及闭孔神经损伤的主要原因是在解剖不清的情况下盲目操作，因此，辨清解剖结构是避免损伤的关键。一旦损伤，应进行积极修复，避免严重后果发生。
2.ORP术后并发症处理
根据ORP后并发症出现的相关性，可以分为以下3类：①与肿瘤相关：如切缘阳性等；②与手术技巧相关：如尿失禁、吻合口漏吻合口狭窄等；③与解剖相关：如盆腔血管损伤导致大出血、性神经损伤相关的勃起功能障碍、直肠损伤等。
（1）切缘阳性的预防及处理
ORP术后切缘阳性，可以根据患者情况，采取辅助放疗、内分泌治疗、联合治疗或者密切随访观察等措施。
（2）尿失禁的预防及处理
ORP术后早期尿失禁发生率较高，大部分患者通过规范的盆底肌训练或者联合骶神经刺激，可以在术后6个月内明显好转，大部分在1年内可恢复。严重的患者，可以采取手术干预措施。
（3）尿道狭窄、尿漏的预防及处理
ORP术后尿漏可以通过调整导尿管，同时保证盆腔引流和导尿管引流通畅多可自愈。对于尿道狭窄，根据相应情况酌情处理。
（4）术后出血的预防及处理
血管损伤及出血是RP最常见的并发症，若发生术后出血，应积极补液扩容抗感染治疗，必要时给予输血治疗，大部分小的出血多可经保守治疗好转。但同时应密切注意患者生命体征、引流液性状及量的变化、血红蛋白的变化情况，盆腔超声或者CT有助于判断盆腔内血肿的大小。若患者出现血红蛋白进行性下降或休克体征，则可考虑行选择性血管造影及动脉栓塞治疗。在上述治疗无效时，可考虑二次手术探查止血。
（5）术后勃起功能障碍的预防及处理
ORP术后出血，应积极保守治疗，必要时进行二次手术血。对于术后勃起功能障碍，根据患者情况，术中尽量保留盆底结构是术后恢复的关键，对于某些患者可以辅助药物或者其他措施促进恢复。
RP虽然进入了微创时代，但是，ORP仍是保证患者安全的基本手术方式，具有不可替代的重要地位。
参考文献：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会。开放性根治性前列腺切除术安全共识（J）.现代泌尿外科杂志.2020，25（1）：11-18.
