膀胱癌（BC）是我国最常见的泌尿系统恶性肿瘤，可分为非肌层侵润性膀胱癌（NMIBC）和肌层侵润性膀胱癌（MIBC），而经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）是NMIBC的主要治疗方式，MIBC则采用膀胱根治性切除术（RC）同时行盆腔淋巴结清扫术（PL）和尿流改道（UD）术。
1.NMIBC手术并发症
（1）出血
术中仔细止血可最大程度地降低术后出血的风险。切除过程中即可对活动性出血点进行点对点止血，切除肿瘤后可先充盈膀胱使创面充分展开广泛彻底止血，再放空膀胱观察创面是否出血。
术后应留置三腔导尿管并行持续膀胱冲洗，密切观察冲洗液的颜色及导尿管通畅程度。若出现持续性出血且保守治疗无效，或膀胱内留存大量凝血块致反复堵管时，应再次行膀胱镜手术，清除膀胱内凝血块，对手术创面和出血部位进行止血。需要注意的是，在对原创面止血的同时，还需彻底检查其余的膀胱黏膜和膀胱颈，以免遗漏出血点。
（2）输尿管口损伤
对于输尿管口周围的肿瘤，在切除过程中容易损伤输尿管开口。术中应在开始切肿瘤前仔细辨认输尿管开口位置，可用电凝在肿瘤与输尿管开口之间做出标记。对过于靠近输尿管开口的肿瘤切除，可在切除前提前放置输尿管支架管（DJ管）。在肿瘤完全覆盖输尿管开口或无法找到明确输尿管口位置时，可先试行用推切法切除肿瘤，尽量不用或少用电凝，在切除过程中继续寻找输尿管开口，一旦找到则及时放置DJ管。
（3）膀胱穿孔
手术过程中膀胱过度充盈、持镜动作过大、视野不清等均会增加膀胱穿孔的可能性，应尽量避免。在切除侧壁肿瘤时发生闭孔反射也易导致膀胱穿孔，闭孔神经封闭、应用足量肌松麻醉剂、助手固定骨盆（加压大腿及髋关节）、间断点切试行操作、降低电流功率和采用激光切除等方法均可减少闭孔反射的影响。
一旦膀胱穿孔，应根据破口部位和渗液范围来判断是腹膜内型还是腹膜外型。腹膜外型的膀胱穿孔，若破口较小，可延长留置导尿管时间使膀胱减压而自愈，一般无需特殊处理；若尿外渗较为明显，或膀胱周围积液较多，还可行耻骨上膀胱周围穿刺引流。对于腹膜内型膀胱穿孔，特别是破口较大，则应同期行开放性手术进行修补。
2.MIBC手术并发症
膀胱根治性切除同时行PL和UD的是治疗MIBC的经典方式。它是泌尿外科临床操作中难度系数最高的手术之一，手术过程复杂、步骤繁多、时间较长，所以其并发症也相对较多。总体来讲，膀胱全切术后并发症发生率较高，应注意。欧洲泌尿外科学会（EAU）膀胱癌指南对RC相对严重的并发症给出了推荐性的处理意见（表1）。
表1
（1）血管损伤
一旦发生血管损伤，我们应遵循以下处理原则：①判断血管位置，为髂外血管还是髂内血管，髂内血管可以直接夹闭或缝扎，髂外血管只能予以缝补血管壁；②判断血管性质，为动脉还是静脉，动脉出血速度较快，应及时压迫出血口后进行下一步处理，而静脉出血可通过升高气腹压力减缓出血速度；③应对出血沉着冷静，对积血进行及时吸除以保持视野清楚。
在手术开始阶段用穿刺套件（Trocar）建立操作通道时容易损伤腹壁血管，可以利用腹腔镜光源观察皮下血管走行，尽量避免对血管直接穿刺；同时在术后关闭切口时，在拔出Trocar后应仔细观察是否存在活动性出血并彻底止血，还应全层缝合以进步防止出血。对于术中处理背深静脉复合体（DVC）时，应将DVC分离至尽可能细、清楚，再尽量靠近耻骨联合缝扎后，靠近膀胱切开，这样能很好地预防出血。
（2）输尿管损伤
输尿管损伤多发生在盆腔淋巴结清扫、离断膀胱颈后部及解剖精囊时，这主要是术者经验欠缺、解剖结构不熟悉或术中盲目操作等原因造成的。有时膀胱肿瘤侵犯输尿管或合并有上尿路尿路上皮肿瘤时也会导致输尿管周围粘连严重，进而在分离输尿管时造成损伤。为了避免术中损伤输尿管，应在术中明晰解剖结构和仔细分离，同时应注意减少超声刀或电极对输尿管进行直接操作。另外，在游离输尿管时要适当保留输尿管周围的血供，避免其缺血坏死。对于已损伤的输尿管要在术中尽早发现，并尽快采取破口修补或断端吻合等方式进行处理。
（3）闭孔神经损伤
闭孔神经在盆腔分布时从骨盆侧壁发出后，在闭孔窝中穿行，与闭孔血管伴行。其解剖位置存在多种变异。在清扫闭孔淋巴结时，若存在盲目粗暴的操作，则有可能造成闭孔神经的损伤或离断。若出现闭孔神经的离断，则先用剪刀去除断端的焦痂后，用血管滑线将两端神经鞘进行对位缝合闭孔神经损伤可造成大腿内收力弱、两下肢交叉困难、大腿旋外无力等症状，术后若出现上述症状，可予以营养神经等对症治疗。
（4）肠道损伤
应通过这些措施应对可能的直肠损伤：术前对患者进行禁食、口服敏感抗生素等肠道准备；术中应保持术野清晰，沿狄氏筋膜（Denonvilliersfascia）间隙钝性分离前列腺和直肠壁；切除膀胱后行经肛门直肠指检，观察是否存在直肠损伤。若发生直肠损伤，可术中一期对破口进行分层缝合，术后留置肛管、禁食及肠外营养。
在手术开始建立气腹时，气腹针的穿刺也有造成肠道损伤的可能。在穿刺时，应用巾钳提起脐部两旁的腹壁，并在有突破感时可进行“滴水试验”、回抽无液体的反流、“水滴试验”、检查腹压流速等操作来观察穿刺是否已进入腹腔。在穿刺通道建立后，还需用腹腔镜仔细检查穿刺部位下方的肠道是否有损伤。
（5）UD的并发症
①回肠输出道：回肠输出道的术后早期并发症较多，有接近一半的患者可出现各种类型的并发症，包括尿路感染、肾盂肾炎、输尿管回肠吻合口漏或狭窄。但其晚期的并发症却远少于原位新膀胱，主要远期并发症是造口相关并发症、上尿路的功能和形态学上的改变等。在选取肠道时，应注意截取长度及代膀胱段的血运供应，在做输尿管回肠段吻合时也要注意吻合口的通畅。
②原位新膀胱：原位新膀胱的主要并发症是术后可能出现尿失禁和排尿困难。在手术过程中，术者注意在瘤控安全的前提下尽可能保留较长的功能尿道，同时对盆底支持结构、盆腔脏器神经等控尿机制的保护，都能使术后患者尿控功能得到较好的维护。若出现尿控相关的并发症，部分患者则需要长期导尿或间歇性自我导尿。
③输尿管皮肤造口：输尿管皮肤造口的并发症多见于造口狭窄和逆行泌尿系感染。在术中应注意输尿管远端的血运情况，尽可能保留其供养血管及周围组织，避免造口部分缺血坏死；同时要使造口部分的输尿管乳头尽可能多地外翻，使造口处管腔宽敞通畅。预防和处理造口狭窄，可长期留置并定期更换输尿管支架管，以避免造口处梗阻或相对狭窄引起的上尿路积水扩张。
膀胱癌根据其NMIBC和MIBC的分类不同，所采用的手术也不尽相同：NMIBC常采用经尿道膀胱肿瘤切除术，手术并发症常见有出血、输尿管口损伤、膀胱穿孔和尿道狭窄等，其并发症相对较轻在手术过程中注意动作轻柔等措施，一般可以减少发生或避免；而MIBC一般推荐RC，酌情辅以PL再加UD的手术方式，由于手术复杂、时间较长，则更易发生术中和术后各种并发症。
参考文献：齐琳.膀胱癌手术常见并发症及其防治（J）.现代泌尿外科杂志，2020,25（1）：7-10.
