肾细胞癌（RCC）是起源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤，外科手术一直是局限性肾癌的首选治疗手段。而随着保留肾单位手术的开展，根治性肾脏切除术（RN）应用范围较前略有缩小，但仍是局限性/局部进展性肾癌（T1-3N0-1M0期）主要的治疗方法。本篇内容精简最新共识推荐，从条件保障、人员培训、手术适应证等方面多角度介绍RN。
一、医院及科室开展RN的条件保障
1.医护人员的配置
RN要求专业的医护人员必须具备一定的资历，必须熟练掌握肾癌疾病特点、根治手术适应证与禁忌证、根治性手术方案选择和执行、手术后相关并发症的防治等。同时做好患者的身心健康教育，最终保证患者手术治疗安全且高效。
2.设备匹配
建议根据患者不同的身体状况、肿瘤负荷及手术难度、患者治疗诉求和经济状况以及实施手术医院和科室的相关技术条件等制定合理的RN手术方案（开放、腹腔镜或机器人辅助）。具备相应的专用器械与设备匹配，才能保证患者的安全与手术的成功。
二、实施操作
1.RN术前的患者评估
对于肾癌患者，在确定行根治手术治疗方案前均需完成对患者身体和疾病基线状态的评估；推荐所有患者术前实验室检查项目应包括：肾功能（血清尿素氦、肌酐和肾小球滤过率）、肝功能、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶、血常规、尿常规、凝血功能。
对临近或累及肾盂的肾肿瘤患者还需做尿细胞学检查。对双肾肿瘤、肾功能指标异常和存在使肾功能受损疾病（糖尿病、慢性肾盂肾炎、多囊肾、对侧肾结石等）的患者需行核素肾图检查；推荐所有患者在确定手术方案前利用胸部CT平扫/腹部增强CT、MRI对疾病转移状态进行评估和精确临床分期，推荐有头痛或相应神经系统症状患者行头部MRI、CT扫描；推荐有相应骨症状、碱性磷酸酶增高、临床分期≥Ⅲ期的患者行核素骨显像；如有需要明确有无远处转移可行正电子发射计算机断层扫描(PET/CT)检查。
另外，推荐所有患者在手术前完成全身状况、凝血功能、重要脏器功能状态及合并症和合并服用药物的评估，准确全面评估患者手术耐受能力。
（1）ORN手术适应证
合并癌栓等腔镜手术处理较为困难的肾癌、某些体积巨大的肾癌，或有肾周粘连或邻近重要器官粘连或是多发淋巴结转移病例，腔镜处理较为困难的局部进展肾癌，进行ORN仍然是目前首选治疗方案。
（2）LRN（包括机器人辅助）手术适应证
对不适合行保留肾单位手术（NSS）的Ⅰ期患者、临床分期为Ⅱ、Ⅲ期的肾癌患者，优先推荐行LRN。主刀医生应结合患者的具体情况如肿瘤位置、大小、手术耐受能力等，及自身技术能力的擅长制定手术方案，在条件允许的情况下优先选择这一术式。
（3）机器人RN手术适应证
对因合并癌栓的少数复杂病例，医生应结合患者的具体情况、自身能力、医院设备、人员匹配，在条件允许的情况下可选择机器人辅助RN。
2.临床操作
（1）ORN规范化操作及安全性
手术路径选择：手术路径选择的基本原则主要包括快捷有效的控制肾动脉与静脉，保证手术的安全；便于肾脏肿瘤的游离，肾脏切除；符合肿瘤外科的无瘤操作；患者的医院以及美观；手术医师擅长的途径。
（2）LRN（包括机器人辅助）规范化操作及安全性
包括经腹LRN和经腹膜后LRN，在操作中应注意手术体位、穿刺位置等。
（3）机器人辅助RN规范化操作及安全性
机器人辅助RN不应作为常规选择，除非应用于合并癌栓的少数复杂病例。
（4）淋巴结清扫术的意义
淋巴结清扫对于无淋巴结转移的局限性肾癌患者无明显生存期受益，但是对以下3类患者有益：①影像证明有可疑区域淋巴结转移的患者；②有证据表明已发生微转移的高危患者；③有后腹膜孤立性复发性淋巴结的患者。
3.疗效评估
（1）生化指标评估
患者行RN后，应尽量在同一医院进行定期常规生化指标随访，主要项目包括但不限于：肾功能（血清尿素氮、肌酐和肾小球滤过率）、肝功能、血钙、血糖、血沉、血常规、尿常规、凝血功能。
（2）影像学指标评估
肾癌根治手术后，应尽量在同一医疗机构进行影像学随访，随访内容以胸部及腹部CT为主，为降低放射暴露，肾脏影像学随访可使用MRI检查。
三、临床风险事件的管理和控制
1.RN术后常见并发症及其处理对策
（1）术后出血
术后出血应根据不同的原因及患者情况综合处理。
如创面渗血不止造成的继发性出血，可予保守治疗（输血、补液及止血药物的应用），一般都能自止；如出血量较多，通过保守治疗无法控制，出现心率加快、血压继续下降、血红蛋白减少，则需及时手术探查止血。
（2）术后感染
①术后肺部感染：术后应鼓励患者尽早下地活动，宣教和指导患者咳嗽和排痰，对于术后痰液较多的患者应予以雾化吸入；对于术后早期有发热、咳嗽、咳痰的患者应常规进行胸片检查并留取痰液培养，并调整相应抗生素的应用。
②术后切口感染：术后发现切口感染应及时拆除缝线，取出坏死组织和异物，彻底引流，同时全身应用抗生素，待感染控制后二期缝合。
③术后器官、组织间隙感染：可在围手术期合理应用抗生素，避免积液继发感染形成脓肿。
（3）穿刺相关并发症
在穿刺前可做一小切口（Hasson技术），在手指引导下置入穿刺鞘，而且该小切口也可用于标本取出，并不额外增加患者的创伤。
2.肾癌伴静脉瘤栓取栓术的主要注意事项
（1）肾癌伴瘤栓手术最大的并发症是瘤栓的脱离，引起肺栓塞，导致心跳骤停，一定要特别注意。
（2）该手术的难点是术中出血的控制，特别是肝后的下腔静脉游离非常困难，必要时请肝外科医师帮助，游离肝脏，暴露腔静脉。
（3）左侧肾癌伴腔静脉瘤栓取栓手术中，左肾静脉在肠系膜上动脉下穿过，完全游离比较困难，可以采取静脉分段切开取栓。
（4）肾癌腔静脉瘤栓浸润腔静脉壁或肾肿瘤浸润腔静脉壁，可做腔静脉部分或整段切除。
（5）肾癌腔静脉瘤栓伴腔静脉远端血栓的处理比较困难，如果在取完瘤栓后发现远端存在机化的血栓不能完全取尽时，可将远端的下腔静脉完全关闭，防止术后血栓脱落。如果在取完瘤栓后，远端的血栓基本取尽，但是存在腔静脉壁不光整或存有可疑未机化的血栓，远侧的腔静脉要放置血管滤网，防止血栓的脱落。
参考文献：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.根治性肾脏切除术安全共识（J）.现代泌尿外科杂志.2020,25（2）：109-115.
