【临床实操】 耻骨上膀胱穿刺术

睾丸扭转是泌尿科急症，需要积极干预，本篇分析15例患者诊治经过巩固知识点。   病例资料 本组15例，年龄3～33岁，其中3～18岁12例（80％）。左侧11例，右侧4例。3例有阴囊外伤史，1例右腹股沟区隐睾，11例无明显诱因。2例以左睾丸肿瘤入院，患者发现睾丸肿、痛分别为32、45 d，追问病史同时合并有阴囊外伤史；9例以阴囊肿大伴疼痛在外院诊断为急性睾丸附睾炎，治疗3～7 d后，转入本院；3例以突发性睾丸肿大、疼痛就诊，主诉阴囊和睾丸突然肿胀、痛疼伴腹股沟区疼痛，发病至就诊时间为5～8 h。 查体：11例阴囊皮肤红、肿、发热，患侧睾丸位置升高呈横位，睾丸肿大，与附睾分界不清，触痛明显，抬高睾丸疼痛加剧（Prehn征阳性）；5例提睾肌反射消失；7例患侧精索增粗扪及绳结征。 1例13岁患儿右下腹痛10 h入院，查体发现右腹股沟有一20 mm×20 mm大小包块，包块表面皮肤充血、水肿，触痛明显，右阴囊空虚，诊断为右隐睾扭转。3例拟诊为睾丸肿瘤者患侧睾丸肿大、质硬，无触痛，有沉重感。 彩色多普勒血流显像（CDFI）检查 CDFI检查15例，9例发病时间1～7 d者睾丸明显增大，回声不均匀，有片状低回声，无血流信号；3例8 h时以内就诊者睾丸增大，回声均匀，血流减慢。2例诊断为睾丸肿瘤者回声不均匀，内有低回声，无血流信号；1例诊断为隐睾扭转者在右腹股沟区有20 mm×20 mm大小的椭圆形低回声区，血流减慢。 CDFI检查15例，确诊12例，诊断符合率80%。 诊疗经过 15例均行手术探查，术中发现睾丸扭转180°3例，360°11例，720°1例。 3例扭转时间<6 h，发现睾丸呈暗红色，手术复位后，用利多卡因封闭精索，纱布湿热敷睾丸20 min，睾丸颜色明显好转，血运恢复，保留睾丸，行睾丸固定术。随访1年，睾丸发育正常。 9例扭转时间>1 d，睾丸扭转360°以上，睾丸附睾呈紫黑色，复位加热敷后无变化，切除睾丸，病理报告为睾丸附睾缺血性坏死。 2例诊断为睾丸肿瘤者，术中发现睾丸扭转、坏死呈紫黑色。质硬，切除睾丸，病理报告为睾丸附睾缺血坏死、纤维化。 1例右隐睾扭转者，急诊手术探查，见右隐睾扭转360°，呈紫黑色行隐睾切除。 以上12例切除睾丸者，1年后CDFI显示对侧睾丸血流正常。 讨论 睾丸扭转可发生在任何年龄，但多见于青少年。25岁以下男性发病率1／4000，儿童急性阴囊疼痛25％～35％由睾丸扭转引起，青春期阴囊疼痛50％～60％由睾丸扭转引起，本组3～18岁12例(80％)。 睾丸扭转起病急，一侧睾丸突然肿胀、持续性剧痛，可放射到腹股沟和下腹部，伴恶心、呕吐，酷似急性睾丸炎和附睾炎，易误诊而失去保留睾丸的机会。下面5点可高度怀疑睾丸扭转：①青少年阴囊肿痛急诊；②睡眠或剧烈活动后突然发生睾丸剧痛；③睾丸上移或呈横位，这是由于睾丸扭转早期提睾肌痉挛和精索扭转后缩短所致；④托起阴囊疼痛加重；⑤提睾肌反射消失是睾丸扭转最敏感的体征。 CDFI对睾丸扭转有确诊价值，是首选检查方法，对鉴别睾丸扭转和急性睾丸炎或附睾睾丸炎的准确率达100％。睾丸扭转的患者，由于精索血管扭转、血流受阻，睾丸CDFI声像图表现为血流信号消失，或信号稀疏伴动脉RI增高。在扭转早期，静脉血流阻断而动脉血供存在，睾丸血液回流受阻，此时睾丸形态、大小及内部回声可无明显变化，但血流频谱已显示舒张期血流减慢或消失，表现为RI增高，此时复位，睾丸功能可恢复。精索扭转加重时，动脉血流受阻，睾丸内血流信号消失。 治疗 睾丸扭转是泌尿科急症，需要积极干预。应力争在出现症状６ｈ内完成手术。即使对睾丸扭转的诊断有怀疑时，也应及时进行手术探查，这是一个重要的治疗原则。 睾丸扭转治疗的预后与扭转的持续时间和程度密切相关，因此，一旦怀疑睾丸扭转，第一时间的复位、急诊手术探查至关重要。 扭转的手法复位可以在诊间进行，不需要麻醉。扭转的睾丸通常朝向身体的中线旋转，首先尝试将睾丸向外旋转来完成复位，如果疼痛增加或者有明显的阻力，再尝试反向复位。一旦复位成功，疼痛立即缓解，症状减轻。手法复位成功与否，均需要急诊手术探查。 影响扭转睾丸挽救率的两个最重要的决定因素是扭转的持续时间和程度。扭转＞360°，即使持续４～６ｈ就可能出现睾丸萎缩；在不完全扭转情况下（180°～360°），症状持续时间长达12ｈ，睾丸也可以幸存；扭转＞360°，症状持续时间＞24ｈ，必定导致睾丸丢失。因此，在发病的24ｈ内，睾丸扭转必须急诊手术探查，＞24ｈ的患者，可选择性探查。 “间歇性”睾丸扭转是指曾有一个典型的扭转发作，但自行缓解，间歇期身体检查和超声检查是正常的。在间隙期进行双侧手术探查固定睾丸是明智的，因为间歇性发作可能会变成完全扭转。 探查打开阴囊和鞘膜，复位扭转睾丸以后需观察睾丸鞘膜的颜色恢复情况。如果睾丸血供改善，或者病程和病情在合理范围内，用不可吸收线将睾丸白膜与阴囊肉膜固定。如果睾丸依旧呈黑色，紫绀色，表明血供无法恢复，坏死、萎缩不可避免。对侧睾丸应当同期进行固定，保护。此外，对于确实坏死的睾丸，临床上更多选择睾丸切除。 随访 生育力：尽管术中评估睾丸血供恢复，予以保留，仍然会有近50％的患者出现睾丸不同程度的萎缩。扭转的持续时间会影响睾丸的生育力，36％～39％的患者在扭转后出现不育症。在长期随访中，精液分析可能只有５%～50%患者是正常的。 内分泌：尽管睾丸扭转后患者的卵泡刺激素、黄体生成素和睾酮水平高于正常患者，但其内分泌功能仍保持在正常人的水平。 参考文献： [1]张建军，闵立贵，胡晓刚.睾丸扭转15例报告.现代泌尿外科杂志，2010,24（3）:176. [2]中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.睾丸扭转诊治安全共识.现代泌尿外科杂志，2019,24（6）:434-437.