肾上静脉采血（AVS）是运用导管穿刺静脉选择性插入肾上腺静脉后采集血样，检测某些指标判断生理、病理学改变的一种介入检查方法，主要用于鉴别原发性醛固酮增多症（PA，简称原醛症）的病因。目前，中国原醛症诊疗的专家共识和国外原醛症的诊疗指南均推荐AVS作为原醛症功能分型诊断的金标准。本篇内容精简国内最新共识推荐，为AVS的临床应用提供规范化指导。
专家共识推荐：
①推荐AVS作为原发性醛固酮增多症分型诊断的金标准，其诊断的准确性优于肾上腺影像。影像学提示的单侧腺瘤且症状典型的年轻原醛症患者可以不做AVS。
②建议在采血前停用醛固酮受体拮抗剂与ACEI类、ARB类降压药物，推荐调整为外周ɑ1-受体阻滞剂与长效二氢吡啶类或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂。
③推荐双侧肾上腺静脉同时采血或促皮质素刺激下序贯采血。
④推荐在未使用促皮质激素时，SI≥2作为判断采血成功与否的临界值，LI≥2作为判断优势侧的标准。
⑤推荐在使用促皮质激素时，SI≥3.0~5.0作为判断采血成功与否临界值，LI≥4作为判断优势侧的标准。
1.适应证
PA在病理学上可分为：醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症、原发性肾上腺皮质增生、糖皮质激素可抑制性原发性醛固酮增多症及分泌醛固酮的肾上腺皮质癌。其中，醛固酮瘤和特发性醛固酮增多症最为常见。AVS主要目的并非诊断，而在于鉴别单侧肾上腺醛固酮瘤与双侧肾上腺皮质增生。
除以下几类患者，建议原醛症患者进行AVS，明确功能分型：
（1）考虑患者必须符合原醛症的生化诊断标准。对于影像学提示单侧腺瘤、症状典型的（＜40岁）年轻原醛症患者可不行AVS。
（2）对于拒绝手术、因手术风险过高而不适合手术、以及影像学怀疑肾上腺恶性肿瘤的原醛症患者，也不需要行AVS。
（3）具有高血压家族史的年轻患者或50岁前出现高血压卒中的患者，若基因检测明确为Ⅰ型或Ⅲ型家族遗传性醛固酮增多症也可不必性AVS。
2.采血准备
充分的患者准备与条件控制是决定AVS成败的关键。
首先，采血前建议患者卧床体息至少15 mim，营造周围舒适环境采血过程中尽量减少疼痛刺激。研究表明，人体的促肾上腺皮质激素水平存在生理波动这种波动对醛固酮瘤的效应变异常超过对侧肾上腺，易导致AVS结果的假阴性。其次，采血前应纠正低钾血症，否则易干扰机体的醛固酮分泌。再次，对于没有使用二十四肽促皮质素的采血中心，早上采血能降低假阴性的概率。
原醛症患者术前常口服多种降压药物，而部分降压药物会影响采血结果。推荐降压药物调整为外周ɑ1-受体阻滞剂（如哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪等）与长效二氢吡啶类或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（如维拉帕米），对于需要联用多种降压药物的难治性高血压患者，若肾素活性被抑制，必要时亦可使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类、血管紧张素Ⅱ受体拮抗（ARB）类、利尿剂及β受体阻滞剂等。这种情况下，若AVS提示存在优势侧，则结果有效；若无优势侧则需谨慎解读。既往使用醛固酮受体拮抗剂或阿米洛利的患者，建议在调整降压药情况下停药至少4周（最好6周）后再行采血。
建议AVS采血前完善肾上腺影像学检查，这样不仅能判断肾上腺占位性病变，在采血前也可以显示肾上腺静脉解剖定位，提高复杂病例的采血成功率。
3.采血技术
由于醛固酮瘤的激素呈脉冲式分泌，因而双侧肾上腺静脉序贯采血的结果受人为因素干扰较大。这种干扰尤其见于采血者技术不娴熟、操作时间过长的情况，而双侧静脉同时采血可避免该问题。
数据显示，全世界2/3的采血中心采用促皮质激素刺激下的序贯采血，其余未使用促皮质激素的中心是双侧静脉同时采血。常规促皮质激素的用法分2种，即在采血前30 min以50 μg/h的速率连续静脉滴注或在采血过程中250 μg单次剂量注射。在AVS过程中，促皮质激素的主要作用包括：①突显肾上腺静脉与腔静脉的皮质醇浓度梯度差，有助于计算选择指数、判断采血成功与否；②降低序贯采血过程中应激诱导的皮质醇、醛固酮水平的波动；③促进醛固酮瘤释放醛固酮激素。
4.选择指数
在AVS过程中，导管尖端能否置入肾上腺静脉直接影响成败。建议使用选择指数（SI）来明确导管尖端位置，即肾上腺静脉与腔静脉的皮质醇激素水平之比。
鉴于皮质醇分泌稳定、分泌量高、检测方便，常规用来计算Sl。在无促皮质激素条件下，SI≥2作为临界值；使用促皮质激素条件下，≥3作为SI临界值。对于双侧采血未成功的数据，不宜进一步功能分型诊断。术中检测皮质醇可向操作者即刻反馈导管位置信息，能够有效提高采血成功率。
5.优势侧判断
推荐根据侧别指数（LI）判断醛固酮高分泌的优势侧，即计算双侧肾上腺静脉的醛固酮/皮质醇比值之比。
为明确醛固酮分泌的优势侧，推荐在促皮质激素刺激下采血的LI临界值设置为4.0，无促皮质激素情况下采血LI临界值设定为2.0。值得注意的是，更为严格的LI值标准将提高术后患者治愈率，但可能导致存在单侧优势侧原醛症的漏诊。当双侧或单侧AVS失败时，无法计算LI。
6.临床决策
AVS国际研究协作组将促皮质激素刺激下S1≥3.0~5.0和LI≥4.0作为原醛症分型诊断标准，没有中心采取<2.0的LI标准。如果怀疑AVS结果呈假阴性，多数患者往往不会选择重复采血，因此基于AVS的临床决策是一项具有挑战性的工作。
在临床决策时，多方面因素有助于在AVS前预测原醛症分型诊断的可能性及其手术获益。低于临界值SI提示采血失败，常见于右侧。醛固酮瘤偶也分泌皮质醇激素，抑制对侧肾上腺皮质醇的分泌，影响SI值判断，这种现象主要见于直径>3 cm的肿瘤。当肾上腺肿瘤较大时，在AVS前建议行地塞米松抑制试验，排除皮质醇增多症，若提示阳性，则不必行AVS，直接行手术切除。不完全的采血数据有时也可用来指导决策。
此外，AVS数据模糊的功能分型诊断替代标准仍然在探索中，如醛固酮/皮质醇比值的绝对值和其他激素检测是比较有前景的研究方向。
7.安全性把控
AVS相关并发症包括肾上腺静脉的离断、血栓形成、破裂出血、肾上腺梗死、肾上腺血肿及周围血肿形成等。肾上腺静脉破裂出血最常见，发生率约0.61%，与操作者的经验相关，而与采血置管方式、有无促皮质激素无关。
AVS诊断的准确性高，并发症可控，应该常规应用于原发性醛固酮增多症的功能分型诊断，有助于提高原醛症患者的预后。在整个过程中，合理的患者选择、充分的术前准备、规范的采血技术、科学的结果解读和临床决策是AVS需要严格遵循的原则。
参考文献：中国医师协会泌尿外科分会肾上腺源性高血压外科协作组.原发性醛固酮增多症的功能分型诊断：肾上腺静脉采血专家共识（J）.现代泌尿外科杂志.2020，25（3）：205-208.
