经皮肾镜碎石术（PCNL）是通过影像学定位引导经皮穿刺进入肾脏集合系统，并通过扩张建立皮肾通道，引导碎石工具进入肾脏进行碎石取石。PCNL是泌尿系结石外科治疗的一个里程碑，对于复杂的上尿路结石治疗具有不可替代的地位。本篇内容规范化介绍PCNL，帮助泌尿科医生提高经皮肾镜技术的安全性。
经皮肾镜碎石术
医院及科室开展经皮肾镜取石术的条件保障
1.医院及科室的组织架构
科室层面的专业医护团队、医院层面的多学科协作团队是确保经皮肾镜手术安全的重要保障。放射介入科和ICU对于术后出血和感染等严重并发症的治疗有重要作用。
2.相关手术设备的配置
经皮肾镜手术器械的选择和运用要根据个体化的治疗方案进行匹配。通道建立过程可结合自身科室的实际情况及手术经验进行针对性的设备器械选择。对于结石负荷小或单发结石可行小微通道手术，而较大结石或者感染性结石建议使用较大通道或标准通道手术。
3.医护人员的配置
开展PCNL的医师应持有中华人民共和国医师资格证书及医师职业证书（外科专业），达到主治医师及以上的泌尿外科专科医师资格，具有一定泌尿外科微创及开放手术及超声和（或）X线定位使用经验，相关人员必须经过严格的经皮肾镜手术操作培训。
4.患者的教育及管理
联合护理人员共同对患者进行围手术期的教育。
围手术期对于患者进行相关安全健康教育和统一管理是综合整体治疗中不可或缺的一部分。通过一系列的安全宣教和管理措施来达到提高手术成功率并促进疾病快速康复的目的。医疗护理相互配合，从医疗质量安全、护理健康指导、心理情感疏导等多方面对患者进行教育和管理。
实施操作
1.手术的基本要求、手术路径及实施方案
完善术前相关实验室检查及影像学检查，排除手术禁忌证，经腰背部建立手术通道，根据结石负荷及患者具体情况选择不同通道大小进行经皮肾镜取石术。
2.患者评估
（1）适应证
①直径>2 cm的肾结石；
②直径>1.5 cm的肾下盏结石；
③鹿角样肾结石；
④有症状的肾盏结石或憩室内结石；
⑤体外冲击波无法粉碎及治疗失败的肾结石；
⑥输尿管上段结石梗阻较重或长径>1.5 cm的结石；
⑦输尿管上段结石息肉包裹及输尿管迂曲，体外冲击波碎石无效或输尿管镜手术失败结石；
⑧解剖结构异常肾结石，如：马蹄肾、异位肾、融合肾肾结石合并肾盂输尿管连接部粳阻等肾结石；
⑨特殊类型肾结石：包括严重肥胖患者肾结石、小儿肾结石、孤立肾合并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻、无积水肾结石、感染性肾结石等。
（2）禁忌证
相对禁忌证：①妊娠合并肾或输尿管结石，导致上尿路积水或有症状，保守治疗或留置内支架管失败者；②血液系统疾病或正在接受抗凝治疗的患者需要停药1~2周，复查凝血正常后才可行手术；③功能性或解剖性孤立肾肾结石合并同侧肾肿瘤者；④严重脊柱畸形、极度肥胖或不能耐受麻醉者。
绝对禁忌证：①未纠正的全身性出血疾病；②肾结石合并手术穿刺路径上有恶性肿瘤；③严重心脏疾病和肺功能不全，不能耐受手术者。
3.临床操作
经皮肾镜手术需严格掌握手术指征和禁忌证。术前应纠正严重泌尿系感染。根据结石的大小、位置、质地可以选择不同尺寸的通道，手术器械及设备的选择可以配合负压超声清石系统、气压弹道、钬激光等设备，术中较少的液体灌注可以减少术后感染并发症的发生。
4.疗效评估
（1）影像指标评估（KUB、超声、CT等）
术后住院期间检查KUB的目的在于观察残留结石和内支架的位置。通常情况下，术后1个月、3个月应至少选择复查X线、B超或者CT扫描三者之一与术前进行对比。一般推荐采用CT或者KUB对结石进行复查。CT检查更为直接和准确，但费用较高。KUB廉价简单，但对于不显影的结石效果不佳。B超检查由于主观性较强，不推荐作为术后早期复查的手段。
（2）实验室检查指标评估
这些评估指标包括感染指标、肾功能等重要生化指标的记录和评价。
临床风险事件的管理和控制
1.出血
出血是较常见也是较难处理的并发症。建议PCNL术前严格筛查出凝血功能障碍的患者，服用抗凝药物患者需停药1~2周以上方可进行手术。术中穿刺选择后组肾盏穹窿部进针，避免直接穿刺前组盏或经盏颈穿刺损伤肾柱。穿刺扩张遵照“宁浅勿深”原则操作。碎石过程中应先清理目标盏内结石再处理前组盏结石，最后适度调整镜体处理相邻盏结石，对于距离较远的其他盏内结石或平行盏结石不建议强行处理，避免盏颈撕裂出血。可联合其他方式或另建通道碎石。术后出血保守治疗无效时应尽早旱积极行肾动脉栓塞术。
2.感染
感染防治的重点在于预防。术前针对尿常规及尿细菌培养进行有针对性的使用抗生素。对于感染性结石或结石合并感染的患者要给予充分的抗感染治疗直到尿培养转阴后手术。较大的通道，联合使用负压清石设备可以保持肾盂内低压尽量缩短手术时间是预防术后感染的重要保障。术后保持引流管通畅，注意引流量及颜色变化，及时监测感染指标和生命体征。
3.上尿路穿孔
严重的集合系统穿孔会造成短时间内大量液体外渗和尿液吸收，应及时停止手术。疑有上尿路穿孔时，可通过顺行造影证实，发现严重穿孔时，应及时中止手术，放置输尿管支架管及肾造瘘管持续开放引流，对于轻度的裂伤尽快清除梗阻结石结束手术。只要保持引流通畅，穿孔常很快会愈合。
4.临近脏器损伤
脏器损伤在PCNL术后并发症中相对较少。采用B超引导穿刺可以较为清晰的分辨肾脏及周围组织脏器的毗邻关系，更好的预防周围脏器的损伤。周围脏器损伤中胸膜损伤最为常见，建议选择12肋下或11肋间穿刺扩张，肾脏位置较高的患者尽量避免11肋上穿刺，对于穿刺点可能与肝脾结肠位置较近的情况下需在超声下仔细区分。腋后线外侧穿刺不仅容易损伤盏颈更会贴近脏器。一旦发现脏器损伤需积极对应处理。
特殊人群的经皮肾镜碎石取石术
1.幼儿患者的PCNL
幼儿结石形成时间短、结构疏松、易于粉碎，幼儿身体组织较薄，冲击波能量衰减较少，而且幼儿尿路顺应性好，体外冲击破碎石（ESWL）一般作为治疗幼儿上尿路结石的首选方式。
低龄儿童尿路结石可能更适合于微创治疗，但需要由已积累丰富经验的术者实施。
如应用PCNL治疗，建立Fl4或F16微通道，使用输尿管镜联合气压弹道和（或）激光是常用的碎石工具。
总之，微通道经皮肾碎石术对于幼儿上尿路结石的治疗是安全、有效的，但需要定操作经验的积累方能实施。
参考文献：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.经皮肾镜碎石术安全共识（J）.现代泌尿外科杂志，2020，25（4）:296-301.
