本例患者初诊时已属恶性肿瘤晚期，转移广泛，预后差。治疗目的为减症、镇痛、提高生活质最、延长生存时间。目前主张50岁以上男性进行PSA筛查，以提高前列腺癌的早期发现与治疗。
【病例摘要】
55岁男性患者，2009年10月因排尿困难伴尿频、尿急、血尿1个月就诊，查PSA 75.32 ng/mL；盆腔MRI：①前列腺多发低回声结节，考虑前列腺癌伴盆腔淋巴结转移；②右侧坐骨及骶骨左侧局限性骨质信号异常，考虑转移。前列腺穿刺活检病理：①前列腺左叶腺泡腺癌，Gleason评分3+4=7；②前列腺右叶腺泡腺癌，Gleason评分3+4=7。CT双肺扫描未见异常。腹部彩超检查未见转移病灶。全身骨显像见多处骨转移。
既往史：既往无特殊病史。
临床诊断：前列腺癌（T2cN1Mlb，N期）。
治疗过程
2009年10月23日，行“双侧睾丸切除术”，术后予颌他胺250 mg，每日3次，内分泌治疗。后每月复查PSA，最低达0。
2011年3月，复查PSA升高至4 ng/mL，后持续升高，2011年5月复查盆腔MRI：前列腺区异常信号，右侧股骨头及右侧骼骨见异常信号，考虑转移。ECT（图1）：全身多发骨转移。2011年9月28日行一程姑息性调强适形放射治疗，右侧骼棘、右侧耻骨转移灶肿瘤照射剂量均为64.4Gy/28f/6w；盆腔淋巴结引流区肿瘤照射剂量50.4Gy/28f/6w；前列腺病灶肿瘤照射剂量64.4Gy/28f/6w。放射治疗期间配合醋酸甲轻孕酮片内分泌治疗，复查PSA 5.11 ng/mL，较前升高，考虑醋酸甲胫孕酮片内分泌治疗无效，改用磷酸雌莫司汀胶襄内分泌治疗。2011年9月-11月患者PSA较前稍降低，后再次升高，改酮康唑口服1个月，PSA从17 ng/mL升高至57 ng/mL，改二线沙利度胺200 mg，每晚1次口服治疗2个月。
2012年4月查PSA 136.63 ng/mL，于2012年5月24日、6月18日予“多西他赛120 mg dl+泼尼松5 mg dl-d21”方案化疗两周期（图2）。2012年7月10日，复查前列腺PSA 292.0 ng/mL、碱性磷酸酶744 U/L，行锶－89核素治疗一次，疼痛减轻。后在门诊行双磷酸盐、止痛治疗，2012年10月23日以后失访。
图1：2011年6月3日治疗前骨显像示骨多发转移
图2：2012年6月19日随访骨显像示病情进展
【病例分析】
（1）根据2009年AJCC的TNM分期系统，该患者55岁确诊为前列腺癌，Gleason评分2+3=7，临床分期T2cN1Mlb，Ⅳ期，为高危、晚期前列腺癌，根据2009年NCCN前列腺癌诊断治疗指南，放射治疗联合内分泌治疗是首选方法。
（2）外放射治疗具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，适用于各期前列腺癌患者。该患者内分泌治疗期间复查结果提示疾病进展，遂选择前列腺病灶及转移灶姑息性放射治疗，又行全身化疗、双磷酸盐、止痛等综合治疗，一度病情稳定。
（3）该患者初诊时已属恶性肿瘤晚期，转移广泛，预后差。治疗目的为减症、镇痛、提高生活质最、延长生存时间。目前主张50岁以上男性进行PSA筛查，以提高前列腺癌的早期发现与治疗。
【病例点评】
（1）针对mHSPC一线给予多西他赛联合内分泌治疗不但可以降低患者总体死亡风险，还可以显著延长患者总生存时间。尽管不同指南的推荐意见有所差异，患者在初治时同时联合多西他赛化疗可能会更合理些。
（2）化疗是去势抵抗前列腺癌的重要治疗手段，CRPC的全身治疗原则包括继续应用内分泌药物确保血清睾酮维持去势水平，采用化疗改善症状和延长生存时间，对于骨转移病灶应用双腊酸盐预防骨相关事件。对于有可测掀病灶的患者，疗效评估可参照实体肿瘤疗效评价标准（RICIST）。大多数转移性前列腺癌患者只有骨转移和（或）PSA升高，对这类患者PSA反应率是广为认可的临床疗效评价指标。PSA有效是指PSA下降≥50%，维持4周以上，且无临床及影像学进展的证据。PSA进展是指PSA升高超过25%，且绝对值≥5 ng/mL。患者在二线治疗中PSA的监测及治疗反应要及时，以便及时更换方案，避免延误治疗时机。
本文引自《中国人民解放军联勤保障部队第九00医院——前列腺癌病例精解》
