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【适应证】 经皮肾镜碎石术(肾结石)

来自  大家泌尿  2020-06-23

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【干货 】男性不育伴精索静脉曲张治疗方法的选择
医学技术的进步带动了男性不育症治疗的整体进步,男性不育伴有精索静脉曲张的治疗必定要适应这种改变,并做出必要的认识调整,治疗方式选择的最根本目的是让患者恢复生育能力,而解决生育问题的办法也不仅单纯为手术治疗,还包括药物和人类辅助生殖技术(ART)。 1.手术治疗 目前认为,手术是治疗精索静脉曲张的唯一确切有效方法,可以消除疾病带来的局部坠胀和疼痛不适,并改善精液质量。问题的关键在于精索静脉曲张对睾丸的损害程度及手术干预恢复正常的可能性等。精索静脉曲张与男性不育症是否具有因果关系?患者能否通过手术治疗恢复自然生育能力?这些问题都十分重要,需要首先回答。可以通过简单的睾丸检查、生殖内分泌激素测定和精液分析来初步判断。 (1)手术治疗的现状 目前的基本认知是: ①对于不育合并精索静脉曲张的男性患者,如果精液检查结果基本正常,可以暂时不考虑手术治疗,每3~6个月定期进行精液常规检查,只要精液质量没有明显变化,可以随访观察,并注意寻找其他的不生育因素,尤其是对配偶生育能力的评价; ②对于那些患有精索静脉曲张且有精液质量异常的男性不育症患者,精索静脉曲张也未必就是不育的唯一原因或主要原因,患者可能同时合并其他疾病或异常而影响了生育能力,不育原因还可能来自于配偶; ③只有对于那些未发现其他明显异常,而精液质量和精索静脉曲张严重程度相伴的进行性加重者,才高度怀疑为精索静脉曲张影响了男性生育能力,此时的积极干预才更可能获得较满意的疗效。 (2)手术治疗的选择依据 在实际工作中,选择手术治疗不应盲从,而应遵循一定的基本原则。 ①精索静脉曲张与精液质量异常之间是否存在因果关系? 在排除其他不利因素的影响后,动态监测(每2~3个月定期检查)精液质量,若患者精液质量呈现进行性下降趋势,尤其是同时合并患侧睾丸发育不良(体积变小、质地变软)和曲张程度进行性加重的情况,则高度提示精索静脉曲张与不育之间存在因果关系,手术治疗获益的概率较高;反之,在因果关系不明确的情况下,手术治疗获益机会较低。 ②术后睾丸功能改善的概率有多大? 手术治疗后睾丸功能改善的效果主要取决于病情的严重程度,包括曲张的严重程度、睾丸生精功能损害程度及其他相关不育因素,手术方式也有一定影响。 术前应进行全面的生育能力评估,并为后续的药物配合治疗做好准备,同时对配偶进行检查治疗。对于病情较为严重者,如睾丸明显萎缩且质地变软、精子数量稀少(甚至偶见精子)者,手术预后不好,很难恢复到自然生育程度,此时手术治疗未必有利,应该尽量回避。 ③患者的选择意愿是怎样的? 无论是患者对手术治疗效果表示疑虑,或是过于理想化,或对手术治疗过程比较恐惧,对生育的渴求程度不是很强烈和不很急切的患者,尽管精液质量异常,并可能与精索静脉曲张存在因果关系,仍然可以回避手术治疗,首先选择温和或简单的治疗方法,如药物治疗是可取的。尤其是对于严重的精液质量异常者,即使选择手术治疗也往往难以恢复自然生育能力,此时选择IVF技术更可取。此外,治疗方法的选择还应该包括对女性伴侣的态度及病情考量。 (3)手术治疗的效果 通常来讲,手术和术后药物配合治疗,精液质量改善和配偶自然妊娠往往需要经过3~24个月的时间。男性不育伴有精索静脉曲张患者选择手术治疗2年后仍未恢复生育能力,提示手术治疗失败。对于需急切解决生育的年龄过大(尤其是配偶年龄偏大)和病情较严重的患者,对自然怀孕的长久等待是不适宜的。 2.非手术治疗 (1)针对精索静脉曲张的药物治疗 研究发现,具有改善血管弹性纤维和抗氧化应激作用的迈之灵,可以有效协助其他药物提高不育伴精索静脉曲张男性的精液质量,且对中度曲张的精索静脉有一定程度的回缩作用,认为其可作为男性不育伴有精索静脉曲张的治疗选择方法之一。此外,有些患有严重的肺心病、肺气肿等的精索静脉曲张患者,由于不能承受手术治疗,也可以尝试药物治疗,对控制病情的进展具有一定作用。 (2)针对改善精液质量的药物治疗 尽管药物治疗普遍缺乏循证医学的证据和系统评价,但临床上却在广泛应用,为患者和医师所接受。初步研究证明,许多药物在改善精子浓度、活动率、形态方面确有一定效果,而且也是手术和ART治疗的基础,临床工作中多首先采用这种经验性的药物治疗。 选择治疗药物的主要依据是精液质量分析和查体结果,针对精子发生、成熟和获能的多个环节,选择3~4种药物联合应用成为共识。 3.辅助生殖技术 ART是解决男性不育症的保底技术,几乎所有严重的男性不育患者最终都可能通过ART技术获得自己的后代,男性不育伴精索静脉曲张患者的生育问题理所当然可以采用ART解决。 尽管目前的ART技术非常强大,但是ART中也不能忽视对男性不育症患者的常规处理,尤其是针对精索静脉曲张的手术治疗,甚至于对于那些遭遇过ART失败的患者,手术治疗可能还有其存在的价值和必然性,成为ART技术的协同治疗手段。 本文引自《男科疾病诊疗理念 李宏军 2019观点》
2020-06-23