【干货 】 显微镜下精索静脉曲张手术特点

肾结石残留一直是泌尿外科医师面临的挑战，其发生是多种因素造成的，严格掌握各种治疗方法的适应证，选择合适的治疗手段是减少结石残留发生率的重要措施。MPCNL处理复杂的残留结石疗效好，创伤小，是首选措施。 病例资料 本组76例，男性51例，女性25例。年龄23～67岁，平均（46±21）岁。左侧31例，右侧40例，双侧5例。肾盏单发性结石10例，多发性结石35例，鹿角形结石11例。其中伴有不同程度的肾积水17例，肾盂输尿管连接处狭窄3例，马蹄肾2例，脓肾4例，肾盂畸形4例。 既往治疗情况 既往行多次体外冲击波碎石（ESWL）治疗16例（21.1%）；既往行开放手术23例（30.3%），其中经肾盂或肾窦内肾盂切开取石者8例，肾实质切开取石者6例，肾盂切开＋肾实质切开取石者9例；既往行微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）37例（61.8%），均为Ⅰ期单通道。 残留结石治疗方法 76例肾脏残留结石患者中，行保守治疗5例（6.6%）； 行ESWL治疗7例（9.2%）； 行MPCNL治疗47例（61.8%），其中经原造瘘通道取石者14例，Ⅰ期单通道者9例，Ⅰ期多通道者7例，分期多通道者9例，行MPCNL＋ESWL治疗者8例； 行开放手术11例（14.5%），其中经肾盂切开取石＋肾盂整形者3例，肾实质切开取石者6例，肾盂切开＋肾实质切开取石者2例； 行肾切除6例（7.9%）。70例保肾患者于治疗结束后1～3月内复查X线和B超，了解残留结石的治疗效果。 结果 5例保守治疗患者中，4例结石排净，1例结石部分排出。 7例ESWL治疗患者中，4例结石排净，2例结石大部分排出，1例无结石排出。 47例行MPCNL治疗或MPCNL＋ESWL治疗者，其中42例结石取净，5例仍有肾小盏结石碎片残留。 11例行开放手术者，其中8例结石全部取净，3例肾小盏内有小结石残留。 76例患者中，58例（76.3%）患者残留结石完全清除，12例（15.8%）仍有结石残留。58例行MPCNL或开放手术者，其中3例术中发生严重出血，肾盂损伤1例，无周围脏器损伤者。 讨论 1.结石残留发生原因 结石是泌尿系统的多发病和常见病，治疗手段多样。但是，由于每个患者的结石形态、大小、位置的多样性及复杂性（特别是多发性和复杂性结石）以及治疗手段的局限性，无论采用何种治疗手段，仍有一部分患者不可避免会出现治疗后结石残留问题。结石残留发生率一般约10%～40%。残留结石一方面对医生和患者造成一定的心理压力；另一方面，残留结石是治疗后早期肾脏急性梗阻和感染的重要原因，也是日后结石增大、再生和导致肾功能严重损害的重要因素；从长远观点看，残留结石甚至可以看作治疗失败。 ESWL是治疗泌尿系结石的常用方法。何俊等报道ESWL治疗上尿路结石的残留结石发生率是14%。本组患者中，经既往多次ESWL治疗者16例，占21.1%。作者认为，肾结石行ESWL后出现残留结石的原因主要是：①结石体积较大、数目较多（一般超过3个），虽经多次ESWL治疗，仍有结石残留；②肾脏解剖结构异常，或结石位于下盏，ESWL后结石排出不畅而形成残留；③ESWL 治疗时结石定位不准确，碎石机效率低，或结石成分过硬等。 以往，开放手术取石是复杂性肾结石主要的治疗方式。虽然创伤大，但取石效果确切。本组中，曾行开放手术治疗者23例（30.3%）。开放手术后的结石残留，究其原因，主要有以下几点：①由于结石影重叠或其他阴影等因素的影响，术前影像学资料不能准确反映结石数目，遗漏结石个数；②术中发生意外或困难，如肾蒂血管损伤、肾内大出血，结石部分取出后被迫中止手术；③患者一般情况或肾功能差，不能耐受长时间手术，主要结石取出后尽快结束手术，少数残留结石留待二期处理；④术中未能或不能对全部肾盏进行探查，特别是盏口狭窄而其内有结石者，术中未能找到取出；⑤结石细小难以数清或泥沙样结石，术者缺乏耐心，难以取净；⑥结石质地松脆，取石时夹碎，残留结石碎片。 具有我国特色的MPCNL是当今国内治疗复杂性肾结石的首选手段。但是MPCNL也存在一定的不容忽视的残留结石发生率。刘志等报道120例复杂性肾结石行MPCNL术后有18例（15%）存在结石残留。作者曾为163例复杂性肾结石患者施行MPCNL，结果有37例（22.7%）患者有结石残留。导致MPCNL后结石残留的主要原因有：①复杂性结石如多发性、鹿角形结石，此类结石分布广泛，有的位置隐蔽或所在肾盏颈口狭小，内镜难以观察到；②肾内集合系统解剖异常或有开放手术史，单一通道镜体难以观察到所有肾盏；③术中出血较多，视野不清，有结石遗漏；特别是在大出血或其他意外时被迫中止手术；④术者经验不足，技术不熟练，取石时缺乏耐心；⑤腔内手术本身的局限性，如皮肤角度的限制，穿刺通道位置的限制，镜体检查范围的限制等。 2.结石残留处理 肾脏残留结石的处理原则与一般肾结石相同。但是，因为以前治疗过，再次治疗难度有所增加，应根据每个患者及其残留结石的具体情况，选择疗效确切、损伤更小、并发症更少的治疗方式。若结石直径小于5 mm，数目少于3个，临床意义不大，建议采用保守治疗。如果结石直径在5～12 mm之间，数目少于3个，集合系统和尿路通畅者，可采用ESWL治疗，具有简便、创伤小、并发症少、疗效好的特点。近年来，随着ESWL及MPCNL的深入开展和技术的日益成熟，绝大部分复杂性残留结石可以采取MPCNL或MPCNL＋ESWL治疗，其结石清除率高、微创、安全，已成为首选治疗方法。而开放手术现在只在少数特殊情况下应用，如存在需要开放手术处理的漏斗部狭窄、肾盂输尿管连接部狭窄等疾病。对于合并脓肾、肾皮质萎缩无功能，而对侧肾功能正常者，可考虑行肾切除。 3.结石残留的预防 对于肾脏残留结石，关键是在初始处理肾结石，特别是复杂性肾结石时要尽量避免残留结石的发生，降低其发生率，以减少再次治疗，减轻患者的压力和负担。 如何减少残留结石的发生，作者有以下几点体会：①严格参照肾结石的各种治疗方式的适应证，选择最合适的病例进行治疗。②术前完善的相关影像学资料，仔细阅片，尽可能确定结石的大小、数目、位置及肾盂、肾盏的形态，做到心中有数。③开放手术取石时，应针对结石部位选用不同肾脏切口；取石动作要熟练、轻柔，要有耐心；可根据需要运用各种方法和技巧取净结石，如手指探查、针刺探查、触摸、指扩、反复冲洗等；术中Ｘ线或Ｂ超检查；特别是术中采用输尿管软镜，其独特之处在于开放手术中很容易将输尿管镜插入病灶处，取出手触不到、眼看不到的结石，减少结石残留。④行MPCNL时，要选择合适的穿刺入路，使其最接近结石，并尽可能到达各个肾盏开口，以利最大限度地取净结石；如单通道一期难以完全清除结石，可以分期取石或采用多通道方法，还可结合ESWL；碎石过程中要轻柔、耐心，镜体活动幅度不要过大，避免撕裂肾盏黏膜，以免出血多，影响视野；⑤尽量选用高效率碎石系统。目前，瑞士ＥＭＳ公司研发生产的第三代气压弹道超声碎石清石系统结合了气压弹道和超声两种碎石方法，并采用独特的结石吸附装置，碎石的同时可及时清除结石，大大地提高了碎石效率。 来源：孙友文，苏红，曹正国.等.肾脏残留结石76例诊治分析（J）.现代泌尿外科杂志.2010,15（1）：41-47.