【临床实操】铥激光前列腺汽化切除术

肾部分切除术（PN）已成为T1期肾癌的首选治疗方法，本篇内容从条件保障、人员培训、PN适应证和手术方案的合理化选择等多方面介绍PN。 医院及科室条件保障 1.组织架构 开展PN治疗的医疗单位和相关临床科室切实可行的条件保障，将是保证安全有效实施手术的重要前提。 2.医护人员的配置 PN要求专业的医护人员必须具备相关资质，并熟练掌握肾癌疾病特点、肾肿瘤手术适应证/禁忌证、PN方案选择和执行、手术后相关并发症的防治等，同时做好患者的身心健康教育，最终保证患者的PN治疗安全高效。 3.设备匹配 PN要求根据不同的手术方案，具备相应的专用器械与设备匹配，才能保证患者的安全与手术的成功。 4.患者教育及管理 应重视PN的患者教育及全程管理，方能保证患者的依从性并减轻患者术前的焦虑心理。术前对患者进行知情教育与健康教育，可为PN的成功与术后快速恢复提供良好的基础。此外，建议建立规范完善的肾癌随访制度，对PN后患者进行持续定期随访，为医患双方提供疾病信息和身心支持，从而进一步提高患者预后。 实施操作 1.术前患者评估、治疗适应证及方案的合理化选择 （1）术前患者评估 推荐肾癌患者在确定PN治疗方案前均需完成对患者身体和疾病基线状态的评估；除了术前常规检查，还需进行以下特殊检查：肾脏增强CT检查，建议肾动脉增强后肾动脉血管三维重建（CTA），了解肾肿瘤位置、大小、与肾盂集合系统和肾门血管系统的毗邻关系，排除肾静脉和腔静脉癌栓可能。此外，术前应常规行胸部X片或CT平扫排除肺部转移；对于出现神经系统症状患者，应行头颅MRI；对于出现骨痛或骨折症状患者行全身骨扫描，以排除出现远处转移。 （2）PN治疗适应证和方案的合理化选择 主刀医生应结合患者的具体情况如肿瘤位置、大小、手术耐受能力等，与自身能力及擅长，制定手术方案，在条件允许的情况下优先选择LPN或RPN。对于肿瘤复杂程度较高，预计热缺血时间较长的手术，可采用OPN。此外，零缺血肾部分切除技术在肿瘤控制效果上与传统PN相当，但在肾功能保护上具有优势，手术操作总体上较为安全可靠，但仍需大样本和长期随访资料进一步证实。 2.临床操作 （1）LPN手术操作 行PN时应首先控制肾门部主要血管（肾动静脉），以便出血时及时夹闭。剜除肿瘤时应在肿瘤边缘0.5~1 cm处进入，找到肿瘤包膜层面，紧贴包膜进行剜除，减少对于正常肾实质的切割，从而减少出血并保护正常肾功能。同时注意不要切破肿瘤导致播散转移。遇到基底部小血管出血时可用电凝止血或Heamolock夹闭止血。缝合重建时应首先确认关闭破损的集合系统，而后再缝合肾实质，对于较深的肿瘤可进行两层缝合，确保缝合后不留死腔。肾门部肿瘤缝合时可采用花冠状缝合方法进行缝合重建。缝合完毕松开夹闭后，应注意观察创面有无渗血，以及肾脏再灌注情况。 （2）达芬奇机器人辅助肾部分切除术 行PN时应根据肿瘤生长位置及包膜是否完整，合理选择包括单纯肾肿瘤剜除术、肾段/肾极切除术、肾楔形切除术、肾横断术、球冠状切除或工作台手术在内的切除方式。 3.疗效评估 （1）生化指标评估 肾癌患者行PN后，应尽量在同一医院或实验室进行定期常规生化指标随访，主要项目应包括但不限于：血常规、肝功能、肾功能、尿常规、C-反应蛋白、血沉等。 （2）影像指标评估 肾癌患者行PN后，应尽量在同一医疗机构进行影像学随访。影像学随访内容以胸部及腹部CT为主，对于低危肿瘤，应根据放射暴露和获益调整监测间期，为降低放射暴露，肾脏影像学随访可使用MRI。影像学随访监测间期应根据术后病理结果及TMN分期，基于患者术后肿瘤复发、转移的可能性酌情加长或缩短。 （3）术后随访方案 肾癌患者PN后，应定期在主刀医生或其所在团队医生处进行门诊随访。随访内容应包括病史询问、体格检查、实验室检查、影像学检查。各期肾癌的随访时限及每次随访的内容应严格参考CUA及EAU等相关指南。对于术后复发或转移风险较高的肾癌患者，应酌情提高随访频率。 临床风险事件的管理和控制 1.PN后常见并发症及其处理对策 （1）出血 PN术中开放血管阻断钳后，观察加压缝扎创面渗血的情况以及导尿管尿液的颜色，同时麻醉师给患者做正压通气，增加腔静脉的压力，观察有无出血，等待5~10 min，手术结束前必须等血压恢复至正常范围，才能关闭切口。如有动脉性出血或出血进入集合系统，必须打开创面缝扎出血的血管，缝合集合系统。术后出血，如果经输血补液，卧床等处理后生命体征仍然不稳定，血色素和血细胞比容继续下降，需要立刻进行外科处理。临床上首选DSA选择性肾动脉栓塞，多数出血可以通过介入治疗控制，如果没有介入治疗条件或介入治疗仍不能止血，则需要手术探查止血。 （2）漏尿 预防漏尿的最主要措施是精确仔细缝合集合系统。如果手术创面大，术前可行输尿管插管，术中经输尿管导管注水或注亚甲蓝溶液，观察集合系统是否密闭。PN后漏尿在处理上主要原则是持续引流，引流的时间因产生漏尿的原因不同而不同，术者和患者都要有耐心，尽量不要手术探查，漏尿的创面修补成功率很低。如果输尿管引流不畅，可以放置双J管做内引流。如果肾盂部位梗阻，远端肾盏引流障碍，则需行PCN，等创面愈合后再行腔内的狭窄部位整形术。 （3）急性肾功能不全 严重的肾功能不全需行临时或长期血液透析，应在术前告知患者这种可能性的存在。保留肾单位手术后出现少尿或者无尿，应立即行血液透析，多数患者经过短期血液透析过渡肾功能可以恢复。 （4）输尿管梗阻 PN后输尿管梗阻，可一期留置双J管，或行经皮肾穿刺造瘘引流尿液，二期再行手术解除输尿管梗阻。 （5）感染 术前有上尿路感染者必须控制感染后再手术。手术过程中尽量不做输尿管插管，或输尿管放置双J管引流，以免逆行感染。如果术后尿瘘继发感染，创面周围积液、积脓，需手术清创或穿刺引流，同时做PCN引流尿液或放置双J管内引流。如果炎症扩散形成肾周围炎、肾盂肾炎、肾实质炎，严重者引起感染性休克，抗感染治疗效果不佳者要考虑做患肾切除，否则将威胁患者的生命。反复发热慢性感染无法控制者，或反复感染形成瘘道者，只有切除肾脏感染才能控制。 （6）病理切缘阳性 对于术后出现切缘阳性的患者，不需要立即进行二次手术干预，可增加随访频率，对患者进行密切随访，及时发现原位复发后第一时间进行手术切除。 （7）腹腔镜相关并发症 为减少穿刺相关的并发症，与会专家建议：对于有经腰切口手术或者有腹部手术史的经腹患者，可采用Hasson技术，在手指引导下置入穿刺鞘，而且该小切口也可用于标本取出，并不额外增加患者的创伤。如在术中出现气腹相关并发症，由于CO2较高的溶解度，只要保持患者呼吸道通畅，提高呼吸频率，及早结束手术，基本都能自行缓解。 2.特殊PN的处理 （1）双侧同时性肾癌PN 双侧肾癌手术应以保留肾单位手术为主，可根据患者全身状况及肿瘤情况，采用同时或分次手术。分期手术比一期手术安全，二期手术可以在一期手术后1个月进行。如考虑分期PN时，可先处理技术简单一侧，再做处理技术复杂一侧；由于首次手术术后瘢痕将肾脏固定于原位无法上抬，在行对侧手术抬高腰桥时可能会使前次手术的一侧肾脏发生缺血性损伤，因此分期手术时第一次采取经腰部切口，第二次可采用经腹入路。 （2）肾血管平滑肌脂肪瘤PN 对于明确排除恶性可能的肾血管平滑肌脂肪瘤（RAML），由于不需要完整切除肿瘤，如主要为脂肪成分，可采用吸引器进行吸出；对于脂肪成分较少，血管平滑肌成分较多的RAML，可采用剜除或PN。 （3）肾重复畸形半肾切除术 重复肾畸形半肾切除术的手术操作应严格按照“吴阶平泌尿外科学”或“Campbell泌尿外科学”手术操作步骤进行。为避免术后尿性囊肿的形成，应在术中尽可能完全剥离肾盂粘膜，紧密缝合创面。