从条件保障、围术期风险管理和实施手术细节等方面阐述腹腔镜前列腺癌根治术（LRP）/机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（RALP）的安全要点，以期保证医疗安全和提高医疗服务质量，减少手术相关不良事件的发生，最终实现前列腺癌患者接受治愈性治疗疗效及安全性的利益最大化。
医院及科室开展LRP/RALP的条件保障
腹腔镜（含机器人辅助）前列腺癌根治术的安全顺利开展，需要医院及科室的政策扶持和硬件保障，开展该技术的医院及科室需要具备相应的设备设施、人员、技术保障。应重视患者的知情同意和全程管理，保证患者对手术带来的获益具有正确认知并接受风险存在。
围术期的风险评估与管控
1.术前评估
前列腺癌诊断明确之后，应根据肿瘤临床分期、进展风险、患者一般情况、合并症甚至患者意愿为患者制定适宜的治疗方案。
2.前列腺癌根治术
（1）手术适应证
肿瘤局限、可完整手术切除者、预期寿命＞10年、无严重合并症的患者。在把握前列腺癌根治术的手术适应证时，应综合考虑肿瘤临床分期、患者预期寿命和总体健康状况。
（2）肿瘤临床分期
在前列腺癌诊治过程中进行任何临床决策时，除了肿瘤特征以外，还应当综合考虑患者的年龄、健康状况和合并症。通常来说对计划积极治疗的患者，预期寿命应一般＞10年以上。专家推荐：①对所有70岁以上的前列腺癌患者应系统评估健康状态；②对预期寿命＞10年，但基础疾病尚未控制的患者，可在基础疾病稳定后进行标准治疗；③对健康状况较差、无法耐受根治性治疗的患者，可考虑其他治疗方案（如放疗、观察等待、主动监测、内分泌治疗）。临床上应当以指南为指导，根据患者的疾病特点和所在单位的具体情况选择最适宜的治疗方案。
（3）手术操作
随着对前列腺癌生物学特性认识的不断加深和许多临床研究证据的出现，前列腺癌的手术适应证和切除范围发生着一定变化。在盆腔淋巴结的清扫范围方面，目前最新的观点是不再推荐对任何患者行标准盆腔淋巴结清扫，而须对高危患者和部分中危患者建议行扩大清扫。
在是否保留神经方面，目前仍是必须保证无瘤原则基础上来选择执行，与肿瘤的特征、术者的经验和患者年龄、身体情况及对保留性功能的意愿等方面相关。
在手术方式的选择方面，虽然开放手术仍然是尚不可替代的方式，微创手术（腹腔镜或机器人手术）是目前主流的重要手术方式。
3.术后管理与疗效评估
（1）围手术期管理
围手术期管理内容包括生命体征、切口与管道、饮食与下床活动。
（2）随访与疗效评估
对包括肿瘤控制效果、尿控和性功能的恢复进行随访，包括初次随访和后续随访。
实施操作
对于有机器人的单位，推荐使用机器人进行前列腺癌根治手术；但国内很多前列腺癌手术仍然需要使用腹腔镜技术完成。腹腔镜技术难度大、可能相关的并发症多，需要较长时间和例数的积累。手术须根据术者的特长及患者的具体病情决定手术入路。背血管复合体、神经血管束的处理建议采用缝合/结扎及冷刀处理，以避免神经/血管损伤，影响术后勃起功能及尿控的恢复。
1.RALP手术
RALP可经腹腔途径和经腹膜外途径进行，现有的研究证明两者的效果是相似的。
（1）术前准备
术前准备包括患者手术题为的摆放、建立气腹和穿刺Trocar分布。
（2）手术关键步骤
主要为控制背深静脉复合体、分离膀胱颈、分离输精管和精囊、分离前列腺的背面、处理前列腺蒂并保留NVB、膀胱颈尿道吻合。
A：前列腺周围筋膜层面解剖；B：示意图；EF：盆内筋膜；NVB：神经血管束；PC：前列腺包膜；PF：前列腺筋膜；实线箭头表示筋膜内手术时在前列腺包膜和前列腺筋膜之间分离的方向；虚线箭头表示筋膜间手术时在前列腺筋膜与盆内筋膜之间分离的方向。
图1 筋膜内和筋膜间技术分离层面示意图
（3）其他安全要点
①对于一些大腺体（>100 g）的前列腺癌，盆腔内手术空间相对较小，前列腺尖部较难显露，腺体翻动及游离较为困难，手术难度因而增加。
②对于经尿道前列腺手术后的前列腺癌，前列腺周边会有不同程度的组织水肿和粘连，通常根治术与经尿道前列腺手术术后一般间隔3个月，此时组织粘连水肿会有所减轻。
③前列腺切除“三连胜”中性功能的保留主要取决于血管神经束的保留、副阴部动脉的保留及阴茎静脉的回流，尿控功能的保留主要取决于膀胱颈部内括约肌的保留、前列腺尖部尿道长度的保留、减少尿道外括约肌的损伤及血管神经束的保留。
④RALP中机器人故障的发生率为0.2%~2.6%。术中主要不良事件为器械尖端折断和电凝系统故障，前者可能与机器人系统缺乏触觉反馈有关。RALP手术过程中在控制台主持手术的医生需要与患者身边的助手与护士进行清晰、准确、及时的交流，避免不良事件的发生。
A：先行吻合尿道膀胱后壁；B：逐步吻合尿道侧壁和前壁，关闭剩余过大的膀胱颈口
图2：网拍样膀胱颈重建
图3：鱼嘴样膀胱颈重建
2.LRP操作路径
多采用仰卧头低足高位，并适当垫高臀部。手术多采用腹膜外径路，也可采用经腹腔（前路或后路）。手术操作多类似于RALP手术，其他特殊点如下：腹膜外径路：优点在于对/受腹腔脏器的影响较小，缺点在于操作空间狭小，解剖标志不明显。Trocar的放置方法（常见方法之一）见图4。
A：五孔法；B：四孔法。
图4：LRP操作Trocar位置图
临床风险事件的管理和控制
理论上RALP较传统开放或腹腔镜手术发生外科并发症的几率更低。但应该注意，影响患者术后并发症发生率的主要因素是外科医生本身操作。术者应对前列腺及周围组织结构解剖有完整而清晰的认识，在充分术前评估基础上，合理选择手术方式，有条件者尽可能保留前列腺周围解剖结构，最大限度降低术后并发症。
总结
近年来越来越多的医生和患者选择采取微创的手术方法治疗前列腺癌，腹腔镜（含机器人辅助）前列腺癌根治术可能为患者带来更少的出血、疼痛以及住院时间，但在肿瘤控制、尿控和保留勃起功能方面的获益还有待进一步的证实。开放耻骨后前列腺癌根治术作为标准术式，是微创手术的基础和保障，特别是在复杂、再次及挽救性前列腺癌手术中，仍然具有重要的地位。腹腔镜（含机器人辅助）前列腺癌根治术的开展应遵循临床指南及本安全共识，根据患者的疾病特点合理选择手术方式，在设备条件充分的条件下由有经验的术者主持完成，尽可能的避免围术期的并发症。
参考文献：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.腹腔镜（含机器人辅助）前列腺癌根治术安全共识（J）.现代泌尿外科杂志，2020,25（7）:575-584.
