【适应证】精索静脉曲张手术治疗

膀胱癌是常见的恶性肿瘤，治疗费用高，而且常常是致死性疾病。治性膀胱切除对于器官局限性膀胱癌可以获得非常好的生存结果。若没有局部晚期肿瘤，对于女性膀胱癌患者，保留阴道的根治性膀胱全切是合适的选择，同时也可以考虑原位新膀胱这一术式。 传统的女性根治性膀胱全切术包括膀胱、尿道、阴道前壁、子宫和宫颈前盆腔脏器切除。这样的范围可以保证切除足够的范围，尤其在术前双合诊阳性的患者中或者是考虑有阴道前壁侵犯的患者中（cT4a）显得尤其重要。同时还要注意的是，与男性患者相比，女性患者更容易出现较晚期的病变。此外，在Kluth等的报道中显示，对8000余例膀胱癌患者多因素分析中，女性性别是患者死于膀胱癌疾病的独立的危险因素[危险度=1.17（1.05-1.31），P=0.005）。由于这个原因，前盆腔脏器切除仍是治疗的金标准。但是，对于拟行原位新膀胱的低分期患者（cT1和cT2），保留阴道和尿道是必须的。 游离肠管、游离膀胱前壁、输尿管的分离等初始步骤与男性患者相似，只是性腺血管略有不同。女性患者的卵巢血管应该在游离肠管时就分辨出来，可以用2-0的丝线远端缝扎，近端2-0丝线缝扎并再结扎。前盆腔脏器切除首先的步骤是确定宫颈后穹隆的位置（图1A），之后从该处切开阴道（图1B）。 图1：A.在宫颈后方确认阴道断端位置；B.在阴道后方切开阴道 当进入阴道之后，膀胱的侧方及后方血管蒂的处理就很容易控制。根据外科医师的喜好不同，可以应用血管切断闭合器、能量闭合装置或者是血管夹来处理血管蒂，包括子宫、宫颈、部分阴道前壁以及膀胱等标本可以被游离下来。之后要切除尿道及尿道外口，可以顺行从盆腔切除，也可以逆行从外部会阴进行切除（图2B、C）。对于尿道外口周围要注意保留足够的阴道黏膜，从而允许在后继的步骤中封闭阴道缺损。由于女性盆腔血管特点，以及阴道侧壁血管蒂的血管窦样的特性，要确保止血彻底。 此外，阴道后壁必须从直肠表面游离开才能完成阴道前壁的修补，阴道前壁修补可以应用2-0Polyglactin线进行缝合（图2C）。阴道后壁的皮片向前翻与阴道口处黏膜进行对合，通过牺牲一部分阴道长度来保证阴道的力量。最好采取间断缝合的方式。如果阴道闭合的不是水密性的，可能会导致持续性的腹水引流。可以在阴道内填塞纱布，有两个目的，其一是扩张阴道压迫残端阴道壁止血（特别适用于保留阴道的患者，将在后面讨论），其二是帮助发现未封闭确切的阴道残端。这些填塞物要在术后2天之内取出。 图2：A.女性患者前盆腔脏器整块切除膀胱后阴道前壁以及阴道口处的缺损；B.阴道口缺损部位的手术图片；C.由阴道后壁下翻片状覆盖阴道断端 如果没有膀胱颈部受累及临床考虑为低危肿瘤（cT2），也可以选择原位新膀胱术。这就需要保留尿道，使尿道与近端尿道括约肌之间保留足够的长度。像前面描述的那样，膀胱侧血管蒂与阴道侧壁紧密相连，为了更好地控制这些血管，它们在结扎之前要和阴道分开。这可以在把子宫和宫颈在宫颈穹隆水平切除之后，或者是在切除之前（图3A）。在此步骤中，阴道填塞物可以帮助确定在中线位置膀胱和阴道前壁的分离层面。继续沿这个层面向两侧分离，从阴道侧壁上分离膀胱侧血管蒂。为了确保足够的膀胱边缘，血管应该在达到前后平面阴道外侧壁中点的位置再离断血管。继续向下分离至膀胱颈水平，可以通过牵拉Foley尿管的水囊来确定位置。在这一水平离断标本，保留横纹肌的完整性，尿道切缘送快速冰冻病理检查。原位新膀胱患者的选择与男性患者相似，如果尿道切缘发现恶性肿瘤，不能选择原位新膀胱术。阴道断端应用2-0聚乳酸缝线闭合，尿道断端可以留置吻合缝线（图3B和C）。 图3：A.环形游离阴道与宫颈水平；B.封闭阴道断端，留置尿道吻合线；C.完全修复后的术中影像 本文引自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文编译版