【适应证】经皮肾镜造瘘术

使用动态的方案，根据特定的生理学紊乱肾结石的病因可分为12个不同的类别，本篇详解。 一、含钙结石 1.高钙尿症（>200 mg/d） 要点：高钙尿可分为三大原因胃肠道吸收过度、肾小管漏出、甲状旁腺功能亢进；特发性高钙尿症是指未经评估或不明原因的高钙尿症。 （1）吸收性高钙尿症：结石的分类可以分辨出三大类高钙尿症。吸收性高钙尿与肠道吸收的钙量增加相关。在吸收性高钙尿症Ⅰ型中，无论患者饮食中钙的含量如何，吸收的钙都将增加。高钙尿症Ⅱ型患者在钙限制期间会有正常的尿钙排泄量，但在日常饮食中会显著升高。 （2）肾性高钙尿症：肾性高钙尿症（也称为肾漏性高钙尿症）被认为是由于钙从功能性肾单位丢失导致的。 （3）重吸收性高钙尿症（原发性甲状旁腺功能亢进症）：这种紊乱的标志是在钙摄入限制的所有过程中都有尿钙的增加。此外，这类患者都表现出高钙尿症和甲状旁腺素的增加。只有进行iPTH的测量才能避免同一分子碎片测量的混淆，并大大增强了进行这种诊断的能力。 （4）特发性高钙尿症：特发性高钙尿症可在正常人和结石患者中出现。这些患者可能在钙摄入限制的所有阶段表现出尿钙量增加，但不会表现出血清钙异常。 2.高尿酸血症草酸钙肾结石 这些患者有草酸钙肾结石的病史，也可能有痛风症状的高尿酸血症病史。在代谢评估中，这些患者将表现出高尿酸血症（>800mg/d）。 （1）高草酸尿症（>40mg/d） ①肠道性高草酸尿症：主要特征是高草酸尿的数值可能相当高（即>50 mg/d）。 ②原发性的高草酸尿症：原发性高草酸尿症在儿童期通常表现为早期结石形成、草酸组织沉积（草酸盐贮积症）和肾钙质沉着导致的肾功能衰竭。未治疗的患者中通常于20岁之前去世。代谢评估将揭示尿液高草酸排泄和血清高草酸水平。 ③轻度的代谢性高草酸尿（饮食）：不管根本原因是什么，一些没有原发性高草酸尿或没有肠道病史的患者将在24h尿液收集中显示草酸盐升高。 (2)低枸橼酸尿性草酸钙结石 （<550 mg，女性；<450 mg，男性） 要点：低枸橼酸尿的定义可能有很大差异；严重的低枸橼酸尿症应高度警惕RTA；低枸橼酸尿经常伴随其他诊断类别。 ①远端肾小管酸中毒（1型）：无论实际原因如何，这种疾病的实验室标志特征为低枸橼酸盐尿（低枸橼酸尿症），尿液pH升高。通常，测得的24h尿枸橼酸盐很低，其值小于100 mg/d。尿液pH升高至6.5或更高。低钾血症通常在血清检测中显而易见，高氯血症也是如此。高达70%的远端RTA成年患者患有肾结石 ②慢性腹泻状态：这些患者可能表现出与尿量减少相关的尿枸橼酸排泄的中度降低。 ③噻嗪类药物诱导的低枸橼酸尿：由于噻嗪类药物仍被广泛用作利尿药和治疗高血压，因此一些患者在长期接受该药物治疗后可能会出现尿石症。 ④特发性低枸橼酸尿症：包括所有没有任何先前提到的疾病状态且24h尿枸橼酸低于550 mg（男性）或450mg（女性）的患者。 （3）低镁钙肾结石（<80 mg）：低镁钙肾结石的特征为低镁尿症，低枸橼酸尿症和尿量减少。它通常与长期噻嗪类药物治疗相关。 二、尿酸结石 要点：高尿酸尿症可能与纯尿酸结石或草酸钙结石有关；痛风患者可能易患尿酸结石；饮食不当（嘌呤暴食）的患者高度怀疑尿酸结石。 1.痛风体质 根据定义，患有痛风体质的患者的尿液pH 小于5.5。 2.胱氨酸尿症 胱氨酸尿症是一种常染色体隐性遗传疾病，与肠道和肾的跨上皮转运异常相关。 要点：当尿液中胱氨酸浓度超过250 mg/L时，可能出现结石；胱氨酸尿症可能合并其他物质排泄异常，如钙、尿酸、枸橼酸等；胱氨酸结石形成完全取决于尿液中胱氨酸浓度。 三、感染性结石（磷酸铵镁结石） 要点：女性比男性更容易出现感染性结石，常发生于碱性尿液，尿液pH通常为6.5~7.0。一般合并能够产生脲酶的微生物定植。感染性结石常常产生鹿角形结石。 四、尿量低（<2000 ml） 在全面的代谢评估中，有些患者可能仅表现为尿量低，无其他明显症状。尿量减少时尿液溶质浓度增加，溶质过饱和而晶体析出的风险增加。 五、排除干扰 Pak等发现，接受全面代谢评估的患者中有3%无明显阳性发现。这些检查可能并不能代表患者真实代谢状态。第一，标本采集的操作不当可能造成假阴性，如未能收集完整的24h尿液、使用标准餐（为了研究而改变患者的饮食）或者间断性的饮食失调等。第二，24h尿液是一个时间段的样本，仅代表一天的平均值。在膳食中加入重草酸盐，下班时一次性大量饮水，可能使24h尿检查结果在正常参考范围内，但这并不能体现一天中的动态变化，有些排泄峰值可能会导致晶体的析出。第三，收集24h尿标本，需要患者全天有尿意时能迅速走到收集尿液的容器，大多数人会选择周末或非工作日在家收集标本，这导致24h尿标本不能代表患者在日常工作状态下一天的情况。 本文引自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文编译版