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【临床实操】 膀胱尿道镜插入(女性)

来自  大家泌尿  2020-09-04

膀胱尿道镜插入(女性)注意事项:


左手分开小阴唇显露尿道外口,右手同时持镜鞘和光源(拇指示指中指间握持镜鞘后端,示指和无名指之间夹持光源起照明作用)。镜鞘进入尿道外口后,前端略向下压以绕过耻骨联合,很容易进入膀胱。镜鞘进入膀胱后,后端向下放。


注意事项:


(1)避免将镜鞘插入阴道。如果仔细,寻找尿道外口并不困难。一旦将镜鞘误插入阴道,应将镜鞘重新消毒灭菌;


(2)因为子宫对膀胱后壁的挤压,镜鞘在进入膀胱后很容易划伤膀胱后壁;镜鞘进入膀胱不应过深,并将镜鞘后端放低,使其前端向上,指向膀胱顶部,可尽量避免损伤膀胱后壁。


(3)由于女性尿道短,在撤出闭孔器换操作器和观察镜时,应固定好镜鞘,不然镜鞘可能会滑出尿道。


END


来源:孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京:人民卫生出版社,2019.

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【指南】 单纯性肾囊肿手术治疗安全共识(上)
随着微创技术的推广和普及,单纯性肾囊肿主要以微创治疗为主。本篇内容参考最新共识推荐从条件保障、人员培训、规范操作、并发症防治和患者管理等方面精简介绍腹腔镜肾囊肿去顶减压术(LRCD)和超声引导下经皮穿刺硬化治疗肾囊肿。     一、腹腔镜肾囊肿去顶减压术安全共识   LRCD已成为治疗单纯性肾囊肿的首选方法,并应用于多数医院,其有效性及安全性得到了医师们及众多患者的认可。   1.医院、科室条件保障   LRCD的安全和顺利开展,需要医院及各相关科室的政策扶持、设备硬件及人员保障,开展LRCD的医院及科室需要拥有处置严重并发症应急处理机制、条件及能力,以最大限度地保证患者的安全。主刀医师应接受腹腔镜规范化培训,在最初的手术中,应有丰富腹腔镜手术经验的高年资医师进行术中指导。   患者沟通与管理:LRCD时应重视患者的全程管理。LRCD前应首先完成患者“疾病评估(是否适合腹腔镜手术)”——“安全评估”——“患者教育”——“知情同意”的流程式管理;围手术期应密切观察,保证患者安全有效实施LRCD。   2.实施操作   (1)患者评估   单纯性肾囊肿有时与肾盂旁囊肿、肾盏憩室、重复肾积水以及囊性肾肿瘤等难以鉴别,需结合各项检查明确诊断,以防误诊误治,造成不必要的并发症发生。   LRCD是所有可以耐受全麻手术的肾囊肿患者的标准治疗方案;对于符合手术指征的肾囊肿患者都应详细介绍;而对于囊肿位置特殊或身体状况较差的患者,应考虑其他替代治疗方案。妊娠及严重心肺脑疾病是LRCD绝对禁忌证;当凝血功能障碍得到纠正,仍可选择性地考虑LRCD。   (2)临床操作   术者可根据自己操作习惯合理选择LRCD的入路,肾脏背侧囊肿及腹部有手术史的患者优先选择腹膜后路径。对于有腹部手术史的患者,经腹腔路径建立气腹及置入第一个10 mmTrocar时均为盲穿操作,损伤腹腔内脏器的几率高,要注意操作安全,必要时可逐层切开腹壁进入腹腔放置第一个Trocar,避免盲穿。对于靠近肾门附近的囊肿,游离及切除囊壁时要尤其注意避免损伤肾门周围的肾血管、胰尾(左侧)等结构。术中打开囊肿后,要注意观察囊肿内有无分隔、钙化及赘生物等表现,因为部分细小分隔或赘生物在术前影像学检查难以发现。如怀疑有恶性肿瘤可能,术中需要行快速冰冻切片检查。同时,需要注意囊肿底部是否与集合系统相通,以排除肾盏憩室的可能性。   (3)疗效评估   术后3个月应对所有患者进行疗效评估,行B超检查评估术后手术效果,包括囊肿有无复发、肾周有无积液等情况。   3.临床风险事件的管理和控制   (1)特殊人群   术后管理对于LRCD也至关重要,不能因为手术操作相对简单而掉以轻心。对于患者术后可能出现的不适,应密切观察,及时处理,并做好心理疏导,消除患者恐惧心理,有利于患者快速康复。   (2)并发症和意外事件的处理   ①出血:出血是伴随整个手术过程都可能出现的并发症,从手术开始直到结束都应该保持警惕,手术过程中应仔细操作,动作轻柔,认清楚解剖结构,切勿盲目操作。此外,合理利用超声刀等能量设备,可以减少出血性并发症的发生。   ②腹腔内脏器损伤:腹腔内脏器损伤是LRCD较为严重的并发症,要求术者在手术操作时高度重视,加以预防。术前应仔细评估患者有无腹腔内脏器感染或粘连的危险因素,重点关注有腹部手术史的患者,为了尽可能避免腹腔脏器损伤,可以行后腹腔入路的LRCD。在手术操作过程中要熟悉解剖结构,尽量按照解剖层次逐层钝性分离和游离,避免在解剖不清晰的情况下盲目分离或暴力分离。   ③肾盂、输尿管损伤:重视术前评估,术前应仔细分析影像学资料,了解囊肿位置以及与集合系统关系,必要时可行强化CT尿路成像三维重建(CTU),术中尽量避免对集合系统的损伤。术后密切观察引流量,及早发现尿漏,尽早处理。   ④囊肿复发:为避免LRCD后囊肿复发,手术操作中应尽量多切除囊壁。同时可以选择性地采用无水酒精等药物注入囊腔内,硬化囊壁后再去顶,可减少囊肿的复发。   二、超声引导下经皮穿刺硬化治疗肾囊肿安全共识   随着超声介入技术的不断发展,超声引导下经皮穿刺抽液硬化治疗肾囊肿已在国内外广泛应用。它可以清晰显示囊肿的位置、大小、深度以及与周围脏器的关系,能实时观察穿刺治疗过程,操作简便、安全、费用低,且无CT引导下穿刺的X线辐射损害。   1.医院、科室条件保障   超声引导下经皮穿刺抽液硬化治疗的安全和顺利开展,需要医院及各相关科室的政策扶持和设备硬件及人员保障,医院及科室需要拥有处置严重并发症应急处理机制、条件及能力,以最大限度地保证患者的安全。   2.实施操作   (1)患者评估与知情教育   肾囊肿有时与肾盂源性囊肿在超声和强化CT下难于区分,必要的实验室检查和影像学检查对判断肾囊肿的来源非常重要,至少要有超声和强化CT联合检查,必要时增强CT延迟成像、逆行肾盂造影或超声造影检查检查。   ①适应证:直径≥4 cm的单纯性肾囊肿且有明显症状或并发症者。   ②禁忌证:囊性肾瘤,Bosniak分级IIF级以上的肾囊肿;妊娠;未纠正的凝血功能障碍;严重肥胖或骨骼畸形影响操作等。肾脏上极内侧和肾门部的囊肿为相对禁忌症,应谨慎对待。   (2)临床操作   超声引导下穿刺治疗要有清晰可见、安全可达的穿刺路径。从皮肤穿刺点开始,经过皮下组织等结构到达肾囊肿,路径上能够避开重要的血管、脏器等;肾脏上极内侧和肾门部的囊肿穿刺路径干扰较多、风险较大。应多方位、多切面、多角度扫查囊肿找到安全的路径,如操作困难建议其他方法治疗。   (3)疗效评估   术后以超声随访为主,随访时间为术后3个月、6个月,并以术后6个月复查腹部超声结果为依据。治愈:囊肿完全消失;显效:囊肿直径缩小1/2以上;好转:囊肿直径缩小不到1/2;无效:囊肿大小无变化。   3.临床风险事件的管理和控制   严格掌握适应证,注意单纯肾囊肿与肾盂源性肾囊肿和重复肾上位肾盂积水的鉴别,避免假性囊肿误穿,导致肾脏严重损害。穿刺时选择点为囊肿和皮肤距离最近点,尽量避开胸膜、肝、脾等脏器。穿刺过程中可抽出囊液行蛋白定性试验,囊肿较大或抽吸不完全时,可留置引流管,反复多次用无水乙醇冲洗囊腔延长硬化治疗时间以强化治疗效果。 参考文献:中国医促会泌尿健康促进分会,中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.单纯性肾囊肿手术治疗的安全共识(J).现代泌尿外科杂志,2020,25(8):665-675.
2020-09-04