【临床实操】 精囊镜术中术后

单纯性肾囊肿（SRCs）是一种良性病变，也是人类肾脏疾病中最常见的病变。本篇内容参考最新共识推荐从条件保障、人员培训、规范操作、并发症防治和患者管理等方面精简介绍输尿管软镜内切开引流术和经皮肾镜通道治疗肾囊肿。 一、输尿管软镜内切开引流术治疗肾囊肿 临床上有些肾囊肿呈内生性生长，典型的如肾盂旁囊肿，腹腔镜手术操作的解剖暴露和充分开窗引流难度较大，术后也易复发。随着近年来微创设备及技术的不断发展，这类有症状的内生性肾囊肿有了新的治疗手段——输尿管软镜内切开引流术。 1.医院、科室条件保障 输尿管软镜钬激光内切开引流技术的安全和顺利开展，需要医院及各相关科室的政策扶持和设备硬件及人员保障，开展输尿管软镜钬激光内引流技术的医院及科室需要拥有处置严重并发症应急处理机制、条件及能力，最大限度地保证患者的安全。医院必须配备齐全的输尿管软镜仪器设备、钬激光设备及手术器械，同时主刀医师应接受输尿管软镜技术规范化培训，在最初的手术中，应有输尿管软镜手术经验丰富的高年资医师进行台下指导。 医患沟通与患者管理：输尿管软镜钬激光内切开引流技术时应重视患者的全程管理。输尿管软镜钬激光内切开引流技术前患者应首先完成“疾病评估（是否适合输尿管软镜手术）”--“安全评估”--“患者教育”--“知情同意”的流程式管理；围手术期应密切观察，记录患者有无不良反应，保证在的患者中安全有效开展输尿管软镜钬激光内切开引流技术。 2.实施操作 （1）患者评估与知情教育 输尿管软镜下肾囊肿内切开引流术必须严格掌握手术适应证。 囊肿出血、感染、可疑恶变是该术式的禁忌证。肾多发/多房性囊肿、常染色体显性遗传多囊肾也不宜选择内切开引流术，因仅能处理部分内生性肾囊肿，理想的术式应选择腹腔镜/开放下囊肿去顶减压术。 在此术式的开展研究中，有关术后远期的并发症，尤其是囊壁黏膜上皮与尿液长期接触是否会导致慢性炎症、增生甚至恶变等，国内外均无长期大样本的研究报道佐以询证，有待进一步随访论证。 （2）临床操作 ①术前准备：肾囊肿有时与肾盂源性囊肿在超声和增强CT下难于区分，联合多种影像学检查对判断肾囊肿的来源非常重要，至少要有超声造影和增强CT联合检查，必要时增强CT延迟成像和逆行肾盂造影检查。 ②手术操作：术前影像学评估囊肿位置隐匿者，与集合系统有明显间隔者，不建议软镜下处理。术中囊肿内切开的面积足够大是防止复发的关键，双J管近端可置于囊腔内引流。 3.临床风险事件的管理和控制 （1）并发症和意外事件的处理 ①术中出血：输尿管软镜术中出血比较常见，集合系统黏膜导致出血最为多见，要选择黏膜薄壁处切开，厚壁或肾实质要避免烧灼。若视野仍不清晰或者活动性出血，不应盲目手术，应及时终止手术，避免严重并发症发生。 ②输尿管损伤：一旦出现输尿管损伤，应尽快结束手术，术后应及时留置双J管。输尿管损伤的程度不同，双J管留置的时间不同。0级和1级的输尿管损伤，术后双J管应留置1~2周；超过2级的输尿管损伤，术后双J管应留置3～6周。 ③感染：手术中保持输尿管镜鞘的出水通畅，降低肾盂内压力以及缩短手术时间对于降低手术的相关并发症具有较为重要的作用。 ④术后出血：术后囊腔内积血/少量肾周血肿大多可自行吸收，血尿持续加重者建议早期拔除双J管，症状可缓解。 ⑤囊肿复发：术后囊肿不消退/复发的几率与手术适应证的掌握及术者的操作经验密切相关，主要原因即是囊壁切除过少导致囊肿闭合，残存囊壁仍有分泌功能导致囊肿不消退/复发。 二、经皮肾镜通道治疗肾囊肿 近年来，经皮肾镜肾囊肿去顶减压术为部分单纯性肾囊肿的治疗提出了一种新的手术思路。经皮肾镜肾囊肿去顶减压术具有以下优势：①创伤小、出血少；②手术时间短、术后恢复快；③操作简单等。 1.医院、科室条件保障 经皮肾镜肾囊肿去顶减压术的安全和顺利开展，需要医院及各相关科室的政策扶持和设备硬件及人员保障，开展经皮肾镜肾囊肿去顶减压术的医院及科室需要拥有处置严重并发症应急处理机制、条件及能力，以最大限度地保证患者的安全。开展经皮肾镜的医院或科室必须配备齐全的经皮肾镜仪器设备、钬激光设备及手术器械，同时主刀医师应接受经皮肾镜技术规范化培训，在最初的手术中，应有丰富经皮肾镜手术经验的高年资医师进行台下指导。 医患沟通与患者管理：该手术方式主要适合背侧或下极肾囊肿，尤其适合需要同期处理同侧肾结石或输尿管上段结石的患者，其他位置的肾囊肿需谨慎选择该术式。因肺功能不全不能耐受全麻手术者可考虑选择硬膜外麻醉行该术式。 2.实施操作 术前影像学评估囊肿位置，设计好穿刺路径是关键。手术过程中注意囊壁的厚度，边切边止血。目前该术式临床开展较少，尚无大规模开展经验，应严格选择适应证，该术式主要适用于肾囊肿合并同侧肾结石且需要同期处理的患者，对于其他肾囊肿患者，可作为补充术式，选择合适病例予以开展。 3.临床风险事件的管理和控制 该术式相对于腹腔镜手术无明确的优势，仅适合于合并同侧结石的患者，而且对于手术操作要求高，手术并发症出现几率相对较大，尤其是合并肾结石的患者肾周往往粘连严重，分离困难，更增加了手术难度和并发症发生率。即使对于合并肾结石的患者，如果囊肿位于肾脏上极或肾门附近，手术方式选择上应当慎重，不必勉强。可分期行肾结石手术，再行超声引导下穿刺处理肾囊肿，最大限度保证患者安全。 参考文献：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.单纯性肾囊肿手术治疗的安全共识（J）.现代泌尿外科杂志，2020,25（8）:665-675.