【适应证】 膀胱尿路造影

冲击波碎石机的独特之处在于冲击波聚焦，体外产生较弱的非损伤性波通过身体传播，在体内目标处聚焦形成足够碎石的强度。 要点： 冲击波可成功治愈大部分非复杂性肾结石患者。 冲击波通过多种不同的机制碎石，包括压力和拉力。 冲击波可导致肾结构与功能损害。 患者与碎石机的最佳耦合，较慢的率石频率（60次/min）及全麻下碎石能增加冲击波碎石的效率。 开始时设置较低功率，并缓慢地将功率增加到标准治疗能量，可减少冲击波碎石的不良影响。 1.冲击波发生器 冲击波发生器有液电冲击波（触发管）、电磁冲击波和压电冲击波三种类型。 （1）液电冲击波发生器（触发管） 液电冲击波发生器显著的优点是能有效粉碎肾结石；缺点是冲击波能量衰减明显和电极寿命较短。新一代使用寿命更长的液电冲击波已克服上述缺点。 （2）电磁冲击波 电磁冲击波发生器比液电发生器更易于操控和稳定。其他优点包括电磁冲击波穿透患者皮肤的面积较大，明显降低患者疼痛感。同时，其聚焦点小，能量集中，碎石效率高。电磁冲击波发生器使用寿命长，在维修前可产生数十万个冲击波，无须像液电冲击波发生器一样需频繁更换电极。不足之处是其聚焦点小，能量高，容易形成肾包膜下血肿。 （3）压电冲击波发生器 压电冲击波发生器的优点包括定位精确、使用寿命长和疼痛较轻而无须麻醉。因此，压电冲击波体外碎石的舒适度较其他机型高。不足之处是由于传播过程中的能量衰减而降低碎石效率。 2.影像定位系统 体外冲击波碎石机常用三种方式定位结石，分别是X线透视、超声和X线透视联合超声定位系统 （1）X线透视定位 X线透视检查的主要优点是大多数泌尿科医师比较熟悉，可以发现大多数泌尿系结石，可使用碘造影剂辅助定位结石，以及清晰显示泌尿系统解剖结构。不足之处会使医务人员和患者暴露于电离辐射，设备维护成本高，以及无法在不使用造影剂的情况下发现阴性结石。 （2）超声波定位 与X线定位系统相比，超声定位系统制造和维护成本较低，目前用于几种低成本碎石机。另一优点是其可用于儿童和婴儿结石患者而无电离辐射。此外，超声可以定位轻微不透明或不透明结石。超声波定位系统仍有一些不足之处，如要求有经验丰富的操作者，且难以明确诊断输尿管中1/3段结石和留置导管的输尿管结石。当结石被粉碎时，其难以分辨每一块碎石。而且，这些缺点往往会掩盖超声成像的优点。 （3）超声联合X线定位 两者结合具有明显的优点，但每个系统固有的缺点仍会限制该系统的使用。 3.麻醉方式 短效药物，如麻醉药阿芬太尼与镇静催眠药咪达唑仑和异丙酚，通过不同组合应用于各种碎石机治疗的患者（包括未改进型的 DornierHM3碎石机），提高舒适度而不需要全麻或区域麻醉。 局部麻醉药的使用也减少了SWL治疗期间对麻醉药物使用。已经证实EMLA乳膏、利多卡因和丙胺卡因的低共熔混合物，能减少SWL治疗麻醉药的使用。 胱氨酸结石、一水草酸钙结石及磷酸氢钙结石难以粉碎；如果估计患者为以上结石成分，则需要更高能量的冲击波和增加麻醉需求。偏瘦的患者在SWL治疗期间疼痛感觉会更明显，因为冲击波在皮肤穿透点更集中。全身麻醉有利于儿童和极度焦虑患者的治疗。如果治疗周期较长（如双侧SWL或输尿管和肾结石的SWL），大量的局部和静脉内麻醉会减轻ESWL治疗的吸引力。 4.优化冲击波碎石效果的技术 泌尿科医师可通过控制多项碎石机参数而影响治疗结果（图1）。这些参数包括所采用的声输出和聚焦体积、最佳耦合、冲击波次数、冲击波频率，以及所使用的功率或电压。另外，其他一些术中因素也可影响碎石效果，如麻醉方式。 图1：冲击波碎石相关肾损伤程度的影响因素 第一代碎石机是带水槽的大型固定机器。目前这一代碎石机具有干燥的发射装置，体积小且易于运输。然而，它们需要耦合递质以将患者连接到装置，例如凝胶或油。好的耦合利于碎石机能量有效传递给患者；耦合剂不良会降低碎石效率。通过耦合递质传递的能量常被耦合界面本身中的气泡衰减。在SWL治疗期间重新定位患者发生的解耦合重新耦合，可在耦合递质中产生大容量气泡。这些气泡可明显降低碎石效率。虽然在治疗期间无法监测耦合情况，但简单的步骤可以最大限度地减少气泡形成。从喷射瓶中喷出凝胶并用手摩擦凝胶以覆盖治疗头和皮肤会降低耦合界面的气泡形成。可以通过从存储罐中获取大量凝胶并使其在治疗探头和皮肤接触时扩散，用以改进耦合方法。 在SWL治疗期间，泌尿科医师可以直接控制冲击波传递速率和冲击波数量。应尽可能使用最少的冲击波来减少肾损伤，但治疗次数通常是预先确定的，且许多患者可能会过度治疗。在决定施行冲击波次数时，需要权衡过度治疗与确切需要的风险和收益。 另外一个泌尿外科医师可设置的参数是能量设定。几年前已有研究表明，“提升”碎石机的能量可以避免肾损伤。 为减少治疗不适，更宽的孔径被用于碎石机上，使冲击波与患者皮肤接触的区域更广泛，减少皮肤表面疼痛。但宽孔径碎石机的F2聚焦区小，碎石效率降低。值得注意的是，这些新机器使用较高电压可致更高的不良事件发生率。 泌尿外科医师可以选择全身麻醉下进行SWL，通过控制患者的呼吸频率和幅度，减少结石的活动。 本文引自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文编译版