【病历摘要】
患者，男性，37岁，商人。主诉：阴茎勃起硬度不佳两年。患者2016年2月开始出现性欲低，勃起反应慢，勃起硬度下降，能插入阴道但不能持续维持勃起，导致性生活基本不能顺利完成（平均每10次性生活约有8次不能顺利完成）。2016年5月在外院行包皮环切术，术后2个月开始性生活但勃起障碍无好转。2017年3月在我院门诊就诊，诊断ED，性生活时硬度3度，IELT约3分钟，IIEF评分7分，手淫时硬度约3度，IELT约5分钟。晨勃有，硬度3度。予以西地那非100mg性生活前1小时口服，每周1～2次性生活，治疗2个月后门诊随诊症状改善，IIEF评分19分，但硬度维持时间仍约3分钟。后患者因感情原因一直未正常规律性生活，并停止治疗。近2个月开始患者恢复规律性生活，因勃起不佳于2018年3月复诊。患者夫妻感情一般，亲密行为少，女方主动，压力大，体能精力下降，每天睡眠6～8小时，缺乏锻炼，性格较内向。
既往史：体健，无高血压、糖尿病史，不嗜烟酒。已婚，育有一子。
体格检查：身高170 cm，体重95 kg，BMI 32.8。外生殖器发育正常，包皮术后改变，阴茎牵拉长度13 cm，左侧睾丸容积14 mL，右侧睾丸容积16 mL。
辅助检查：2018年3月T、E2、LH、FSH、PRL正常（表1）；血甘油三酯4.2 mmol，T3/T4、血糖、前列腺液常规检查均未见异常；IIEF评分9分；RigiScan检查（AVSS+Sildenafil 100 mg）：阴茎头部最大硬度45%（图1）；前列地尔5μgICI+阴茎CDDU：注射8分钟后阴茎勃起硬度3度，左侧阴茎海绵体动脉PSV 45 cm/s，EDV 12 cm/s，RI 0.73，右侧阴茎海绵体动脉PSV 35 cm/s，EDV 11 cm/s，RI 0.68；焦虑自评量表（SAS）评分自测得分42分（SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑）。
表1：患者血清激素水平
图1：RigiScan检查
诊断：①勃起功能障碍，静脉性？（患者拒绝行阴茎海绵体造影检查）；②高脂血症。
治疗过程及转归：①他达拉非10 mg（1次/日，口服）+西地那非100 mg（按需口服）；②口服降血脂药物，低脂饮食，控制体重；③每周1～2次规律性生活；④正确性生活科普教育。
4周后复诊主诉与之前相比，勃起时硬度、晨勃、性欲均有改善，但维持勃起硬度的时间仍在3～4分钟，本月9次性生活中，有3次阴茎在射精前疲软，要求改善硬度维持时间。辅助检查：IIEF评分：18分；血甘油三酯：2.1 mmol/L；RigiScan检查（AVSS +Sildenafil 100 mg）：阴茎头部最大硬度68%，60%以上硬度单次维持时间5分钟（图2）；患者拒绝进一步行海绵体造影检测及任何手术治疗方案，故在原有治疗方案基础上运用性功能康复治疗仪中的真空负压勃起装置治疗，每周5次×4周（图3）。
图2：RigiScan 检查
图3：真空负压勃起装置治疗
8周后复查患者主诉勃起维持时间平均可达8～10分钟，硬度4度，夫妻双方均感到满意。予以行IIEF评分：24分；RigiScan检查（AVSS +Sildenafil 100 mg）：阴茎头部最大硬度98%，60%硬度以上单次维持时间26分钟（图4）。
图4：RigiScan 检查
随诊方案：继续规律治疗，定期随访。
治疗12周后患者主诉IELT时间均在10分钟，采用阶段性药物及物理治疗降级方案，维持治疗1个月，在第16周停用一切物理和药物治疗。
停止治疗后8周门诊随访IELT维持在8～10分钟，IIEF评分：22分，性生活时均能在射精前持续保持满意的勃起硬度。
【病例分析 】
难治性ED是指单独应用PDE-5i治疗无效的ED，除外PDE-5i使用不当的情形，如PDE-5i治疗剂量不适当、未按照说明服药、服药的同时摄入过多的油脂食物等，常与糖尿病、心血管疾病、前列腺癌根治术后及其他不明原因引起的ED有关。
1.发病机制
难治性ED的发病机制涉及多个方面，包括NO-cGMP信号通路障碍、RhoA/Rho激酶信号通路的激活、PDE-5活性及表达的降低和血管神经损伤等。
2.诊断
难治性ED的诊断需根据ED的发病原因详细询问病史、PDE-5i抑制剂治疗史，排除PDE-5i使用不当的情形。同时可进行相应的功能检查，包括阴茎海绵体血流动力学检查、夜间勃起功能检测、IIEF-5评分检测、勃起神经功能检查及体内激素水平的测定等。另外，建议对有心理疾病的患者进行心理评估。
3.治疗
难治性勃起功能障碍（RED）治疗包括PDE-5i交替治疗、PDE-5i联合雄激素治疗、PDE-5i联合前列腺素治疗、真空助勃装置治疗、阴茎海绵体药物注射治疗、低能量冲击波治疗、阴茎血管手术治疗、阴茎假体植入手术治疗等方案，需根据患者具体病情和意愿来决定治疗方案。其中，在难治性ED治疗的过程中，绝大多数的门诊患者对有创治疗如海绵体药物注射、血管手术、阴茎假体植入等有一定的抵触心理，我们应优先运用药物治疗、物理治疗、心理治疗等副作用较小的治疗方案。该患者阴茎CDDU提示存在静脉漏的可能，因拒绝行海绵体造影检查无法进一步明确，如诊断为静脉漏在治疗上建议行静脉结扎术，但该手术的远期疗效存在一定的争议。
负压吸引作为一种安全有效、非侵入性的方法，在2015年欧洲泌尿外科协会制定的性功能障碍指南中被推荐为ED的一线治疗方案。根据有无应用紧缩张力环，可将其分为负压勃起装置（VED）和负压缩窄装置（VCD）。
该病例患者的治疗过程中我们采用了PDE-5i交替治疗、真空负压吸引助勃装置、心理干预联合治疗方案，在治疗过程中，我们根据患者的反馈情况及时调整治疗手段，运用“鸡尾酒疗法”，多管齐下，以疗效为前提，灵活的将西药、心理治疗、物理治疗等多种方法混合应用，达到了比较满意的治疗效果。
白文俊教授点评
RED是指常规药物治疗无效或效果不佳的勃起功能障碍。RED的原因和机制比较复杂，可能是性欲严重减退或性取向异常；性经验少、性生活不规律、有操作焦虑或性生活焦虑；双方感情不和、女方配合不好或不配合；有焦虑抑郁等情感障碍或精神分裂症及合并用药者；有器质性病变（心血管疾病、代谢疾病、神经系统疾病或相关区域手术或创伤后等）；其他原因，如用药剂量、时机和方法不得当，以及不明原因和机制。对难治性勃起功能障碍患者，应该针对不同原因和机制，采取综合治疗方法，才可能奏效。
本文引自《白文俊教授团队男科疾病病例精解（第二辑）》
