膀胱癌是目前我国泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，当前普遍认为可将根治性膀胱切除术（RC）+盆腔淋巴结清扫术（PCND）+尿流改道术（UD）作为肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的标准治疗方式。但不规范的手术操作依然比较常见，且手术创伤也难以避免，因此合理选择和进行RC+UD，对患者的安全及预后至关重要。
一、医院及科室开展RC的条件保障
1.医院保障
建议在病例数较多的医院，由经验丰富的医生开展。此外，除泌尿外科、麻醉科等专业科室设置外，还应该具备完善的内、外科临床科室并提倡开展多学科联合诊治（MDT）以进一步保障患者围手术期安全。
2.科室管理
在泌尿外科手术中，RC属于四级手术，泌尿外科作为专业性较强的外科手术部门，需要建立一个集门诊部、病房和外科诊查康复室为一体的综合医疗单元，并具备专业的医疗队伍，以便为此类大型手术提供支持。
3.人员配备
RC的开展需要有丰富临床经验的医师和护士参与，能针对患者自身情况选择合理的根治性手术方式和护理方案，还应强调对手术人员的培训，手术操作尽可能同质化，以保障患者身心健康，提高手术安全性及康复预后。
4.设备器械
具备开展LRC/RLRC资质的医院，不仅需要配备完整齐全的手术器械，同时还需要配备专业器械安全顾问，以降低器械故障发生率，进一步保障患者安全和手术的成功。
5.患者的教育及管理
开展个性化教育，加强针对不同患者情况的沟通，不仅可以提高患者对快速康复方案的依从性，提高泌尿道及腹壁各引流通道的自我保健能力，还可以减少术后早、晚期并发症的发生，缩短住院时间。
二、实施操作
1.RC术前的患者评估与选择
（1）患者评估
在确定RC方案之前，应全面评估患者情况。了解肿瘤的分期以及有无淋巴转移和远处转移，同时进行肿瘤活检确定膀胱肿瘤的性质。若选择行输尿管结直肠吻合术，术前还可行钡剂灌肠、肠镜及肛门括约肌的功能测定，同时这也有助于排外结肠肿瘤
（2）患者选择
RC+UD是治疗非转移性肌层浸润性膀胱癌的金标准。高级别肿瘤应在3个月内完成RC。
手术适应证：①T2-T4a N0xM0期MIBC及处于T1G3（高级别）期的NMIBC；②治疗后反复复发的NMIBO及卡介苗（BCG）治疗无效的原位癌（CIS）；③经尿道电切术（TUR）和膀胱灌注治疗后仍无法控制的膀胱广泛乳头状病变及非尿路上皮癌等。
（3）术前准备
充分的术前准备是确保手术成功和患者预后的关键因素之一，手术前应充分了解患者的身体和心理状况，以将其身心调节到最佳状态而这也是加速康复外科（ERAS）的关键步骤。
2.治疗操作
（1）新辅助化疗或免疫治疗
RC术前进行新辅助化疗或新辅助免疫治疗，可以提高微转移患者的生存率，对于肿瘤的降期和降级也发挥一定的作用。我国的一线NAC方案包括：
①GC方案：吉西他滨1000~1200 mg/m2，第1、8天静脉滴注；顺铂70 mg/m2，第2天静脉滴注。每3周为1个周期。
②改良MVAC强化方案（DD-MVAC）：甲氨蝶呤30 mg/m2，第1天静脉滴注；长春碱3 mg/m2、阿霉素30 mg/m2、顺铂70 mg/m2，第2天静脉滴注。每2周重复。
③CMV方案：甲氨蝶呤30 mg/m2、长春碱4 mg/m2，1、8天静脉滴注；顺铂100 mg/m2，第2天静脉滴注。每3周为1个周期。
化疗期间常规预防性应用粒细胞集落刺激因子，并且给予充分的水化。NAC后进行RC前应复查血常规、肾功、肝功能。对于不耐受铂类化疗的患者，可以考虑新辅助免疫治疗，但应及时评估疗效和注意免疫治疗特有的不良事件，如有顾虑也可执行单纯RC+UD。由于新辅助放疗会破坏正常的生理解剖结构，并且新辅助放疗对延长患者生存期是否有益，目前尚缺乏大样本的前瞻性研究。因此，不推荐术前使用新辅助放疗。
（2）RARC规范化操作及安全性
RARC在我国处于快速发展阶段，达芬奇机器人手术系统具有更加清晰、扩大的视野，同时机械臂拥有较高自由度，有助于完成狭小空间的高难度外科操作，让外科医生手术更加舒适。并且，其在围手术期并发症发生率、肿瘤学和功能结果均表现出一定优势，对于有条件的医学中心可开展。
（3）UD主要的手术方式
不同尿流改道方式均有利弊，选取时应根据患者自身情况以及安全性，并结合医疗机构经验全面考虑。
输尿管皮肤造口手术简单、损伤少、手术时间短，术后恢复快，但患者术后生活质量相对较差。回肠膀胱术是一经典的不可控尿流改道术该术式易于重建、可最大程度减少术后并发症，但是，患者需要佩戴腹壁集尿器并定期更换，手术后的生活质量同样有限。回肠/乙状结肠原位新膀胱术的功能更接近正常排尿，可提高术后患者的生命质量，但术后并发症较多。
此外，在ICUD中，回肠原位新膀胱技术要求高，并且手术时间相对较长，但ICUD的手术方式可以让肠管始终处于腹腔中，减少了暴露在空气中的时间，也减少了肠管的牵扯和输尿管的游离使得血供得到充足保证。对于接受ICUD的女性患者，通过阴道取出手术标本，避免腹部长切口，这与微创的观念更加符合。
（4）术后辅助化疗
目前，我国最常用的临床一线治疗方案是GC（吉西他滨十顺铂）方案：第1天静脉滴注吉西他滨1000~1200 mg/m2，间隔6 d重复1次，第2天行顺铂70 mg/m2静脉滴注，间隔2周后开始下一个周期，28 d方案则在第15天增加1次吉西他滨药物滴注。
DD-MVAO（甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素、顺铂）方案：首日静脉滴注甲氨蝶呤30 mg/m2，第2天静滴长春碱3 mg/m2、阿霉素30 mg/m2、顺铂70 mg/m2，2周重复1次，由于DD-MVAC具有不良反应少、无进展生存率以及化疗反应率高等优势，已逐步取代传统MVAC方案。推荐伴有淋巴结侵犯或者局部转移（pT3~4）的患者在RC术后行联合辅助化疗（含顺铂）。
对于辅助化疗时机的选择，目前仍需进一步的前瞻性研究。对于化疗期间粒细胞抑制明显的患者，可酌情使用粒系生长因子。此外，体质较弱、肾功能差或者手术相关并发症不能耐受全身化疗者不建议行术后化疗。虽然免疫检查点抑制剂在晚期或转移性膀胱癌的治疗中获得了令人瞩目的成绩，多项临床试验已经证实PD-1/PD-L1抑制剂在局部晚期或转移性膀胱癌一、二线治疗中的重要地位但要同时关注其相关不良事件的发生及处理。
3.疗效评估
（1）影像学检查
RC后应尽量在同一家医疗机构进行影像学随访，方便观察并发症及预后情况，减少人为肿瘤复发的漏诊，为降低放射暴露，随访可使用MRI检查。
（2）实验室检查
患者行RC后应尽量在同一家医院进行实验室随访，主要包括但不局限于：生化检验（肝肾功能、电解质）、血尿常规等。
（3）尿液检查
RC后第1~2年，每3~6个月行尿液细胞学检查，每6~12个月行尿道冲洗细胞学检查。
（4）复发和转移
应根据患者肿瘤的分期、分级情况进行密切随访，并且建立完善的随访档案，做到早发现、早治疗。
三、临床风险事件的管理和控制
RC+UD在泌尿外科手术中属于手术时间长、住院时间长、术后并发症发生率高、再次住院率高的手术，术中操作和术后护理不当可引起出血、无尿、肠梗阻、肠和淋巴管瘘以及性功能障碍等，这不仅会延迟伤口愈合，严重影响患者的预后，延长住院时间，还会加重患者的个人和社会负担。因此，严格的手术适应证、规范且同质化的手术操作、不断改进和提高的手术技巧、加强围手术期护理和患者的沟通、增强患者信心和医疗依从性，才能在各个方面提高手术安全度，并以此减少围手术期并发症的发生。
参考文献：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医学院学会泌尿外科学专业委员会.根治性膀胱切除术+尿流改道术安全共识[J].现代泌尿外科杂志，2021,26（1）：9-15.
