【临床实操】经尿道膀胱肿瘤切除术

【病历摘要】 患者，男性，26岁，婚后同居，性生活正常，原发不育2年，半年前于当地查精液分析，自诉少弱精症（结果遗失），口服黄精赞育胶囊、复方玄驹胶囊等中成药3个月，无效。 既往史 无睾丸炎、附睾炎病史，无STD史，无糖尿病史，无手术外伤史，无慢性病史，无长期用药史，无高温环境接触史，近3个月来无发热史。 体格检查 双侧睾丸均为10 ml，双侧附睾头稍大，余无异常。 辅助检查 ①精液分析：量4.0 ml，pH 7.5，精子浓度0.3×106 ml，PR 0，NP 0，IM 100%。复查精液分析：量1.4 ml，pH 7.0，离心后涂片镜检可见1～3条IM精子/10HP。性激素六项、精浆生化、肾功能和电解质检查如表1~表3所示。 ②染色体核型分析：46，XY；Y染色体微缺失检查：AZF未见缺失。 ③阴囊彩超：双侧睾丸大小左10.2 ml、右10.6 ml，双侧附睾头囊肿，左侧单发，大小约4.4 mm×3.4 mm，内可及多个强回声；右侧多发，较大者大小约4.4 mm×4.2 mm；双侧精索静脉未见曲张，双侧输精管、阴囊段及腹股沟段内径在正常范围。 ④经直肠精囊腺彩超：双侧精囊腺左侧33 mm×13.6 mm，右侧35 mm×11 mm，双侧腺管扩张，内透声差。 ⑤双肾彩超：双肾体积明显增大，右肾210 mm×90 mm×111 mm，左肾227 mm×89 mm×107 mm，表面凹凸不平，内可见多个大小不等无回声。囊腔互不相通，部分囊内透声差，可见点状强回声，囊腔外肾实质回声增强，肾窦回声受压变形，双侧输尿管未见明显扩张。患者母亲彩超提示双侧多囊肾。 表1：性激素六项检查结果 表2：精浆生化检查结果 表3：肾功能、电解质检查结果 诊断 ①原发性不育；②重度少弱精症；③家族性多囊肾；④慢性肾功能不全（终末期）；⑤低钙血症。 治疗 ①血液透析治疗；②建议病情稳定后行肾移植；③完善头颅MRI血管成像，排除颅内动脉瘤；④睾丸穿刺取精+试管婴儿助孕，建议行基因诊断及胚胎植入前遗传学诊断（PGD）或孕中期行羊水穿刺胎儿基因检测。 【病例分析】 常染色体显性多囊肾（ADPKD）是最常见的单基因肾病，常见的临床表现有双肾多发囊肿、腹胀、腹痛、肾结石、血尿、高血压、肾功能异常，最终发展为终末期肾病。此外还有多种肾外表现：超过75%合并肝囊肿，10%合并颅内动脉瘤，6%～9%合并胰腺囊肿。 在过去几年，对ADPKD发病机制的理解已大大提高；但对多囊蛋白的功能和疾病发展的分子机制仍然知之甚少。 ADPKD对于女性生育能力没有明显影响，但对于男性患者，生殖系统异常和不育非常常见，多表现为死精子症、精囊腺囊肿/扩张、精子尾部超微结构异常。 有4种不同的原因可以解释ADPKD所致的男性不育： （1）精囊腺扩张导致的动力性梗阻。 （2）异常多囊蛋白的作用导致精子生成或附睾精囊腺发育异常。 （3）尿毒症和氮质血症。 （4）精子尾部纤毛结构缺陷。 1.针对该患者的思考 患者病史中无尿量减少或多尿病史，无眼睑或肢体水肿。男科检查、精液分析、精浆生化、阴囊彩超结果可初步排除输精管不全梗阻；染色体、AZF均正常，初步排除遗传因素；双侧睾丸体积稍小，LH水平升高，考虑睾丸生精功能低下。患者夫妇年轻，未正规治疗，有药物治疗要求。综上所述，最初拟定氯米芬+VitE治疗。 那么该治疗方案是否合理呢？辅助检查中唯一的疑点在于双侧附睾囊肿，且一侧为多发。但患者否认多囊肾的病史及家族史，继续完善辅助检查发现：双侧精囊腺左侧33 mm×13.6 mm，右侧35 mm×11 mm，双侧腺管扩张，内透声差；双肾体积明显增大，右肾210 mm×90 mm×111 mm，左肾227 mm×89 mm×107 mm，表面凹凸不平，内可见多个大小不等无回声。囊腔互不相通，部分囊内透声差，可见点状强回声，囊腔外肾实质回声增强，肾窦回声受压变形，双侧输尿管未见明显扩张。患者母亲彩超提示双侧多囊肾。患者肌酐明显升高。 2.病理生理分析 （1）患者重度少弱精子症的病因：①主要由多囊肾合并双侧精囊腺扩张、精囊腺缺乏收缩能力、动力性梗阻导致精子运输不畅引起，精浆生化正常考虑为充盈性溢出；②终末期肾病可能导致精子发生受损和睾丸损伤。尿毒症者常合并精液量减少、少弱精子症甚至无精子症。睾丸组织学显示生精功能下降，可以表现为生精细胞减少甚至消失。此外，尿毒症还会损害性腺类固醇生成，血清总睾酮和游离睾酮浓度通常会降低，血清黄体生成素（LH）浓度升高，机制目前尚不清楚。 （2）慢性肾功能不全（CKD）的患者，只要尿量不少，血钾就可以长期维持在正常水平，其尿中排钾量相对稳定，和摄入量无关。一旦并发少尿，可出现致命的高血钾，当患者进食减少或并发腹泻时，可出现严重的低血钾。该患者没有水肿、高钾血症等临床表现。 （3）患者合并明显低血钙，原因：①高血磷。磷 60% ～ 80%由肾脏排出， CKD 时肾脏排泄功能下降，血磷升高，血浆 [Ca][P] 乘积为一常数，因此导致血钙水平下降。②肾脏合成1，25（OH）2D3不足，影响肠道钙吸收。③肠道钙吸收减少。磷从肠道排出增加，与肠道内的钙结合形成不吸收的磷酸钙；升高的代谢废物如肌酐、尿素氮等影响肠黏膜功能。 3.治疗方案 患者有尿毒症、低钙血症，及时给予血液透析治疗；囊肿去顶减压术为手术禁忌，可能加重病情。患者年轻，建议病情稳定后行肾移植；完善头颅MRI血管成像，排除颅内动脉瘤。 解决生育问题：①重度少弱精症与多囊肾导致的双侧精囊腺扩张及尿毒症有关，不建议继续药物治疗，待一般情况改善后给予肾脏替代治疗+试管婴儿助孕；取精方式可以采用直肠前列腺精囊按摩或睾丸穿刺取精。对于合并射精管囊肿、存在机械性梗阻的患者，可以行经尿道射精管囊肿电切术，但其疗效目前仍存在争议。②家族性多囊肾多为常染色显性遗传，若自然妊娠，其后代中有50%的发病概率，建议行基因诊断及胚胎植入前遗传学诊断或孕中期行羊水穿刺胎儿基因检测。 治疗结果：该患者暂时采用了血液透析治疗，已预约肾源，等待肾移植，尚无远期随访资料。患者CKD5期，肾脏替代治疗有助于改善睾丸生精微环境，提高睾丸生精功能；但患者合并输精管道“动力性”梗阻，预计其精液参数难以明显提高，自然妊娠的可能性小，仍需要通过ICSI技术辅助。 白文俊教授点评 重度少弱精症在男性不育中较为常见，原因多样，机制复杂。精浆生化能够协助明确输精管道的“机械性梗阻”或功能障碍，但不能确认“动力性梗阻”，也无法替代精囊腺彩超、MRI等影像学检查。 常染色体显性多囊肾（ADPKD）是一种较为常见的遗传学疾病，少数患者会合并精液异常，其发生机制有待进一步研究。多囊肾合并少弱精症患者常表现为附睾和精囊腺的囊性扩张，机制是附睾和精囊腺的结构异常或损害，属于动力性梗阻，经尿道射精管口切开或精囊镜手术难以奏效，不作为推荐治疗方案。作为一种常染色体显性遗传病，ADPKD遗传风险很大，按照伦理学和优生原则，建议行第三代试管婴儿单基因病PGT（PGT-M）。 本文引自《白文俊教授团队男科疾病病例精解（第二辑）》