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【临床实操】 人工尿道括约肌

来自  大家泌尿  2021-03-30

男性压力性尿失禁——人工尿道括约肌注意事项:


(1)围术期建议使用抗生素:在假体感染中,Gram(-)大肠杆菌和表皮葡萄球菌是常遇到的微生物;因此,切皮前静脉用万古霉素及头孢类抗生素术中用万古霉素及头孢类抗生素盐水不断冲洗切口,预防感染。


(2)术中如果留置尿管,应该于术后24~48小时后拔除,并佩戴阴茎套。


(3)术后6~8周内将控制泵阀门开关置于失活状态,促进切口愈合。6~8周后激活阀门开关。术后初期因为阴囊水肿或疼痛,患者可能无法恰当的调控泵。6~8周后,水肿消退,即可激活装置。也可以早期进行装置激活,但放疗的患者最好等12周左右再激活。


(4)装置激活3个月后应进行随访评估,随访内容包括装置的使用情况,以及尿失禁的缓解状况。神经源性和非神经源性患者的随访是不同的,神经源性膀胱患者随着时间的延长,膀胱功能可能发生改变并危害肾功能。因此需要定期上尿路超声评估和检测肾功能,必要时进行尿动力学检查,排除逼尿肌过度活动;而对于非神经源性患者则不需要定期行超声检查;如果控尿状态发生改变,应该考虑原因,并进一步诊断和治疗。


END


来源:孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京:人民卫生出版社,2019.

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【指南】 上尿路疾病经皮穿刺途径诊疗安全共识推荐
经皮肾穿刺造瘘术(PCN)是在影像学手段引导下,向肾集合系统内置入导管,使梗阻部位以上的尿路得以减压的一种治疗方法。在微创外科时代,泌尿外科医生需要掌握经皮穿刺技术以适应微创技术快速发展的需要。 医院、科室条件保障 1.组织构架 开展上尿路疾病经皮穿刺途径诊疗的医院及科室需要具备处置并发症的应急处理机制及能力,放射介入科和ICU对于术后相关并发症的处理尤为重要。 2.人员保障 建议开展经皮穿刺途径诊疗的医师具有主治医师及以上资格,从事泌尿外科或影像专业,有经皮穿刺手术操作相关专业培训。 3.设备匹配 经皮途径操作器械的选择根据个体化的治疗方案进行匹配,部分专家建议有条件的医院使用彩超设备,带有专门穿刺引导架探头或可视穿刺系统;造瘘管的大小及型号依据引流目的进行相应选择。 实施操作 1.患者评估 (1)适应证 经皮穿刺操作可用于对上尿路疾病的诊断和治疗。适应证包括经皮肾穿刺肾造瘘引流及经皮穿刺途径的多种治疗,可缓解尿路梗阻,建立集合系统通道、实施肾脏及输尿管疾病治疗,尿液分流,辅助诊断,控制严重泌尿系感染。梗阻性疾病应结合患者病情及操作者经验,经评估后认为无法留置或留置输尿管引流导管失败后可行经皮途径引流。 (2)禁忌证 ①未纠正的全身性出血疾病;②穿刺路径上有恶性肿瘤;③严重心脏疾病和肺功能不全,不能耐受手术者。 2.临床实操 (1)术前准备 术前常规行血常规、尿常规、肾功电解质、心电图及凝血功能检查和输血前检查;相关影像学检查[泌尿系超声、泌尿系CT/静脉尿路造影(IVU)],根据病情选择尿路三维重建、核磁共振(MRI)或肾动态检查等。高龄或心肺功能异常患者,增加超声心动图、动态心电图及肺功能测定。 (2)技术操作 超声引导下的经皮穿刺操作需严格掌握手术指征和禁忌证,完善必要的术前检查,仔细评估患者身体状况及可能出现的合并症。当置入肾盂造瘘管时,需要综合考虑病变的位置和以后的治疗方式。如单纯肾造痿引流可选择后下肾盏穿刺。如需要顺行进行手术,则需要上盏或中盏后组穿刺以便在后期处理时更加方便。选择合适的引流导管及手术设备。 (3)疗效评估 实验室检查评估感染指标、肾功能等重要生化指标,术中发现脓尿、尿液浑浊等情况需及时留取尿液培养。对于感染性疾病可增加C反应蛋白、降钙素原等感染指标的监测。依据尿液培养明确感染情况,并及时调整敏感抗生素。 临床风险事件的管理和控制 1.不良反应管理 (1)出血 肾盂空间过小时可不牵拉定线行皮肤缝线固定,造痿管放置肾盂内再插入3 cm左右后拉紧固定线,气囊造瘘管插入肾盂后充水。 (2)结壳形成 嘱患者多饮水,缩短换管时间可避免结壳或结石形成。 (3)感染 保持引流通畅,必要时选择应用敏感抗生素,可减少尿路感染。 (4)造瘘管堵塞 可用无菌生理盐水冲管,如引流导管结壳形成需要更换造瘘管。 (5)造瘘管断裂 带管时间不宜过长(根据说明书留置时间)或恰当固定好引流导管。 (6)造瘘管脱落 妥善固定引流导管,防治外力牵拉或松开内固定线。 2.特殊人群 脓性肾病和气肿性肾盂肾炎易引发感染性休克,病情凶险,病死率较高。多与糖尿病、多囊肾、尿路梗阻及免疫功能障碍有关,应重视基础疾病的治疗。给予抗感染、控制血糖以及维持水电解质平衡,对感染的肾盏或肾盂进行穿刺引流非常必要。穿刺引流时应尽量避免胸膜损伤,建议穿刺的位置为12肋下;不推荐对脓性肾病患者进行逆行输尿管置管引流。 3.手术并发症的预防和处理策略 (1)出血 出血是在经皮肾穿刺操作中较常见的并发症,与穿刺过于靠近中线、多次穿刺和肾脏解剖异常及凝血功能异常等有关。建议术前评估凝血功能,术中结合手术目的尽量选择距离目标盏最近的皮肤区域或经后组盏穹窿部穿刺。引流导管放置时切勿置管过浅使牵拉固定线切割肾实质。出血保守治疗无效时应积极选择介入治疗。 (2)感染 对治疗虑者在术前进行尿液培养选用恰当的抗生素;对在经皮肾操作时如见大量脓苔样感染物应及时终止手术,先行肾造瘘引流并使用敏感抗生素待炎症改善后择期行手术;术中保持肾盂低压、控制手术时间;术后保持引流导管通畅;尿源性脓毒症治疗原则包括尽早抗感染、液体复苏支持和处理合并症,尽早使用广谱抗菌药物和液体复苏。 (3)肾盂、胸腔、肝脾损伤,肠道穿孔 经皮肾穿刺操作脏器损伤相对较少。穿刺后成功置入导丝,谨慎扩张可以避免肾盂穿孔的发生;胸腔损伤随着穿刺点的升高而增加,穿刺时12肋下比较安全,11肋间穿刺时尽量靠外侧选择进针,肾后位结肠、马蹄肾、融合肾、异位肾或有空回肠手术史的患者,穿刺过程中避免结肠穿孔的发生率增加;肝、脾增大时引起肝、脾损伤的可能性增加,采用超声引导穿刺可清晰的分辨肾脏及周围组织脏器预防周围脏器的损伤,一旦出现脏器损伤应积极处理。 参考文献:中国医促会泌尿健康促进分会,中国研究型医学院学会泌尿外科学专业委员会.上尿路疾病经皮穿刺途径诊疗安全共识[J].现代泌尿外科杂志,2021,26(2):107-111.  
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