本文根据2020欧洲泌尿外科学会（EAU）发布的指南，对其中泌尿系统损伤章节的尿道损伤部分，从流行病学、病因学、病理生理学、术前检查、临床诊断和治疗等方面进行阐述，总结了尿道损伤诊疗相关证据，给出了临床推荐，并通过图示分别梳理了前、后尿道损伤诊断和治疗的流程。
流行病学、病因学和病理生理学
1.男性前尿道损伤
前尿道钝性损伤最常见于球部，该处尿道与耻骨联合发生挤压，导致断裂。可能的致伤原因是骑跨伤或会阴踢伤。尿道损伤最常见的类型是医源性损伤。导尿操作时，尿道损伤的发生率为6.7‰，其可能的原因包括：导尿管头端导致假道，注水时球囊位于尿道中，或移除导尿管时球囊未完全排空。每一次导尿都严格遵守操作流程是预防这类尿道损伤的重要措施。
2.男性后尿道损伤
后尿道钝性损伤几乎全部与骨盆骨折有关，这些损伤被称为骨盆骨折尿道损伤（PFUI），主要由交通事故引起。PFUI可分为尿道部分断裂和完全断裂。
3.女性尿道损伤
分娩相关的女性尿道损伤较少见，主要见于经阴道分娩时的轻微（尿道周围）撕裂伤。骨盆骨折是女性尿道钝性损伤的主要原因，女性的PFUI少于男性，亦不常见。
评估
1.临床症状
尿道口滴血是最基本的症状，但没有滴血并不排除尿道损伤的可能性。无法排尿（膀胱明显扩张）是另一个典型的症状，通常提示尿道完全破裂。不完全性破裂可出现血尿和排尿疼痛。尿外渗和出血可导致阴囊、阴茎和／或会阴肿胀和瘀斑，这取决于损伤的位置和程度。这些临床症状和体征可能会延迟（＞1ｈ）出现。
应当对每位患者进行直肠检查以排除直肠损伤（高达5％的患者伴发），同时可能发现“高位”前列腺。
当女性骨盆骨折（不稳定）合并阴道滴血、阴道撕裂、血尿、尿道出血、阴唇肿胀或导尿困难时，应怀疑尿道损伤。阴道检查可评估阴道撕裂伤。
2.尿道造影
逆行尿道造影（RUG）是早期评估男性尿道损伤的标准方法。
尽管RUG能够可靠地识别损伤部位（前尿道损伤与后尿道损伤），但并不能清晰地分辨完全断裂与部分断裂。因此，任何基于RUG的分类系统都是不可靠的。女性患者尿道短，且受伤后外阴水肿，几乎无法完成尿道造影检查。
在延迟治疗之前联合使用RUG和顺行膀胱尿道造影，是评估尿道狭窄部位和程度以及膀胱颈功能的标准检查。
3.膀胱尿道镜检查
诊断急性尿道损伤的另一有价值的方法是膀胱尿道软镜检查。通过检查，可以区分完全断裂和部分断裂。女性尿道较短，通常无法进行充分的影像学检查，因此膀胱尿道镜和阴道镜是首选的诊断方法。
如果在延迟治疗之前，顺行膀胱尿道造影不能明确膀胱颈功能，建议经耻骨上瘘口进行膀胱镜检查。
4.超声和磁共振成像
在损伤急性期，超声可用于引导耻骨上膀胱造瘘管的放置。
治疗
1.男性前尿道损伤
（1）即刻探查和尿道重建：适用于阴茎折断相关损伤和无生命危险的穿透伤。
（2）尿流改道：留置导尿或耻骨上尿流改道可用于医源性损伤或危及生命的穿透性损伤。轻微的医源性尿道损伤和尿道挫伤不需要尿流改道。
2.男性后尿道损伤
（1）急诊处置
由于这些损伤通常与其他严重损伤有关，因此应当优先对患者进行复苏并立即治疗危及生命的损伤。
在紧急情况下，公认的做法是进行耻骨上膀胱造瘘。然而，放置耻骨上造瘘管并非没有风险，尤其是在不稳定的创伤患者中，膀胱常因盆腔血肿而移位，或因休克、伴随膀胱损伤导致膀胱充盈不良。在这种情况下，可由经验丰富的医务人员尝试经尿道导尿。
（2）早期处理（伤后6周内）
完全性尿道损伤难以完全愈合，若仅行耻骨上膀胱造瘘，就不可避免地会形成一段闭锁的尿道。为了避免这种闭塞和长时间耻骨上尿流改道后的延迟尿道成形术，可将尿道断端予以缝合（尿道成形术）或通过导尿管对合（会师）。
（3）延期治疗（受伤后3个月以上）
延期尿道成形术目前仍是标准的治疗方式。在尿道完全断裂的情况下，经过3个月的耻骨上尿流改道，后尿道的闭锁几乎是不可避免的。内镜下无法对完全闭锁的后尿道进行成功的治疗。经过至少3个月的耻骨上尿流改道，盆腔血肿几近完全吸收，前列腺下降到更为接近正常的位置，尿道及周围疤痕组织更为稳定，患者状态也更为稳定，能够取截石位接受手术治疗。
3.女性尿道损伤
女性患者PFUI急诊处置与男性患者相同；但随后的治疗存在差异。①早期修复（7ｄ之内）：早期修复的并发症发生率最低；因此，一旦患者血流动力学稳定，则首选早期修复。②延迟修（晚于7ｄ）：延迟修复通常需要复杂的经腹或经腹部－阴道联合途径进行重建，这会增加尿失禁和阴道狭窄的风险。
表1：EAU指南中尿道损伤的推荐及等级
指南解读
尿道是泌尿系损伤中最常见的部位。在我国，尿道损伤又是导致尿道狭窄的最常见原因，其占各类尿道狭窄病因的构成比高达51.76％，这显著高于欧美国家。最常见的两类尿道外伤分别是骨盆骨折导致的后尿道断裂和骑跨伤导致的球部尿道断裂。目前，国内各个地区、各家医院对这两种情况的急诊处理方式和流程尚未统一，呈现多样化的表现，如膀胱造瘘，尿道会师（包括开放和镜下）及尿道修复手术等。采用上述手术方式处理尿道损伤的时间点也差别较大，有即刻（48ｈ内）、早期（2ｄ～6周）和延期（3个月以上）的区别；术后留置导尿管的时间及是否需要做导尿管牵引（对于后尿道断裂尿道会师的患者）等事项在我国仍存在较大争议。根据我们的了解，尿道造影和尿道镜检在急性尿道损伤的情况下，应用较少，这就很难区分部分性尿道断裂和完全性尿道断裂，使得进一步选择处理方式缺乏依据。
另外，对于尿道损伤急诊处理后的狭窄复发，是继续选择腔内微创治疗还是开放性的尿道修复重建手术，亦存在很多不同的观点。对于上述问题，2020EAU指南均从循证医学的角度给予了评价和推荐，值得我们在临床工作中参考。
来源：谷遇伯 译，宋鲁杰，傅强 审校及解读.２０２０年EAU尿道损伤诊断治疗指南（附解读）（J）.现代泌尿外科杂志，2021,26（1）:69-74.
