【干货 】CIC 注意事项

近年我国前列腺癌的发病率呈明显持续增长趋势，前列腺癌已成为严重影响我国男性健康的泌尿系恶性肿瘤，根治手术及精准放疗是前列癌根治性治疗的主要方式。   诊断   1、临床诊断   患者出现前文所述症状，并符合下列之一者，临床上应高度怀疑前列腺癌：   ①PSA＞10ng/ml，直肠指检可触及前列腺结节；   ②经直肠超声（TRUS）、盆腔CR、MRI检查发现前列腺占位或PET-CT表现为高摄取。   临床怀疑前列腺癌者需进一步经病理学检查确诊。 前列腺癌有一定的家族聚集性，必须采集患者的家族史。家族性前列腺癌的高危因素：   ① 家族中有 ≥3个的前列腺癌患者；   ②父系或母系中三代均有前列腺癌患者；   ③家族中有≥２个亲属在55岁前患前列腺癌。   家族性前列腺癌的高危人群应该从40岁开始定期检查和随访。    2、病理诊断    ①前列腺癌形态学    前列腺癌形态学特点包括结构异常、浸润、明显增大的核仁，以及腺腔内类结晶体、黏液、胶原小结和高级别前列腺上皮内瘤（PIN）等和癌密切有关的异常。   ②前列腺癌免疫组化    腺泡周围基底细胞消失是诊断前列腺癌的重要依据，前列腺癌腺泡或导管周围如果存在基底细胞层，即使上皮细胞的核仁增大已经达到癌的标准，也只诊断为高级别PIN，不诊断为癌。   ③Gleason评分    Gleason评分是前列腺癌应用最广泛的腺泡腺癌分级系统，也是公认的与预后相关的主要指标之一。基于总体的组织学改变，即细胞排列模式和结构而非核分裂像或细胞类型，分成５种生长类型，排列模式异型性越高评分越高。   ④前列腺癌分型    前列腺腺泡腺癌是最常见的病理分型，包括萎缩型、假增生型、微囊型、泡沫样、黏液样（胶样）、印戒样、 多形性巨细胞癌、肉瘤样癌几个亚型。除了前列腺腺泡腺癌，还有导管内癌、导管腺癌 （筛状、乳头状、实性）、神经内分泌癌、尿路上皮癌、小细胞癌、肉瘤、淋巴瘤、鳞癌、腺鳞癌和基底细胞癌。    鉴别诊断    1、前列腺增生    多见于老年人，可伴有尿频、尿急和尿痛，肛诊多能触及前列腺匀质增生肥大，血PSA多无明显升高， 确诊需穿刺活检病理。    2、前列腺结核    患者较前列腺癌年龄轻，有肺结核病史，常有输精管等串珠状改变，尿抗酸杆菌检测阳性，PSA升高不明显。    3、非特异肉芽肿性前列腺炎   肛诊可及前列腺结节，与前列腺癌不同结节增大快，呈山峰样突起，软硬不一有弹性，抗炎治疗５周后硬结缩小。病理可见非干酪性肉芽肿。    治疗   1、治疗原则   前列腺癌治疗方式主要包括根治性前列腺切除术、放射治疗和内分泌治疗，部分患者选择主动监测。 放射治疗从照射方式上包括外照射和近距离治疗，从治疗目的上包括根治性放疗、术后放疗、寡转移放疗和姑息放疗。药物治疗方面，新型内分泌药物和化疗药物不断改写治疗指南，为转移性前列腺癌提供了更有效的治疗方式。    2、主动监测   主动监测是指对已明确诊断前列腺癌并有治愈性治疗适应症的患者，因担心生活质量、手术风险等因素，不即刻进行主动治疗而选择严密随访，积极监测疾病发展进程，在出现肿瘤进展达到预期设定的疾病进展阈值时再给予治疗。主动监测的患者入选标准包括：预期寿命≥10年，肿瘤分期cT1或cT2，PSA≤10ng／ml，活检 Gleason评分≤６分，阳性针数≤２个，每个穿刺标本中肿瘤所占比例≤50％。随访过程中要进行 DRE（至少1次／年）、PSA（至少１次／６个月）、mpMRI以及重复穿刺（至少1次／3～5年）等检查。    主动监测的内容具体如下：   ①前两年每３个月复查 PSA 和DRE，2 年后可每6个月复查1次；    ②主动监测过程中的第一次前列腺穿刺应在诊断性穿刺后的12个月以内完成，因为初次穿刺可能漏检一些高级别的肿瘤，如果穿刺阴性或者与诊断前列腺癌时的穿刺病理结果相比没有变化，则可以根据PSA倍增时间、PSA速率、患者焦虑状况、年龄以及影像学（MRI）情况，每３～５年重复穿刺检查。    当重复活检后的病理发生变化时，如 Gleason评分、阳性针数或者肿瘤所占体积，以及Ｔ分期进展，则应将主动监测调整为进一步治疗干预。    手术治疗   1、手术治疗原则    根治性前列腺切除术是前列腺癌的主要治疗方式。主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后根治性前列腺切除术及微创术式-腹腔镜下根治性前列腺切除术和机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术。手术切除范围包括完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。   对于高危前列腺癌在行根治性前列腺切除术时应同时行扩大盆腔淋巴结清除，且不应根据淋巴结冰冻病理的结果决定是否进行或放弃手术；局限性盆腔淋巴结清除则不再作为推荐的治疗方法。对于中危前列腺癌，如使用各类预测工具（Briganti、MSKCC nomo-gram 或roach公式等）估算淋巴结转移的风险＞５％， 也应同时进行扩大盆腔淋巴结清除。不应对低危前列腺癌进行盆腔淋巴结清除。扩大盆腔淋巴结清除的范围包括闭孔、髂外动静脉外侧以及髂内动脉的内侧和外侧的淋巴结。    ２、手术适应症    手术适应证要考虑肿瘤的临床分期、患者预期寿命和总体健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限， 但应告知患者，70岁以后伴随年龄增长，手术并发症及死亡率将会增加。    ①临床分期    T1～T２ｃ期，推荐行根治性前列腺切除术；T３ａ期，部分患者术后证实为PT２ 期而获得治愈机会；对于术后证实为PT３ａ期的患者可根据情况行辅助内分泌治疗或辅助放疗，也可取得满意疗效； T３ｂ～T４ 期，严格筛选后（如肿瘤未侵犯尿道括约肌、直肠或未与盆壁固定）可行根治性前列腺切除术并辅以综合治疗；N１期，对局部淋巴结阳性的患者行根治性前列腺切除术，术后给予辅助治疗，可使患者生存受益。   ②预期寿命   预期寿命＞10年者可选择根治性前列腺切除术。    ③健康状况    前列腺癌患者多为高龄男性，手术并发症的发生率与身体状况密切相关。因此，只有身体状况良好，没有严重的心脑血管、肺部疾病等明确手术禁忌症的患者适合根治性前列腺切除术。    ④PSA 或 Gleason 评分高危的患者    对于 PSA＞20或 Gleason评分≥８的局限性前列腺癌患者符合上述分期和预期寿命条件的，根治性前列腺切除术后可给予其他辅助治疗。    3、手术禁忌症    前列腺癌根治术的紧急症包含以下情况：患有显著增加围手术期危险性的疾病，如严重的心脑血管疾病、肺功能不良等；患有严重出血倾向性或血液凝固性疾病，或存在未纠正的凝血机制障碍；多发骨转移或多发其他远处转移；预期寿命不足10年。    （未完待续…）   参考文献：中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会，中华医学会放射肿瘤治疗学分会，中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会.，中华肿瘤防治杂志.2021.28(5):323-337.