输精管结扎术共性问题：
(1)手术野消毒：
阴囊由于解剖学上的特点，皱褶很多,易积污垢和细菌，并且敏感。 应采用有效刺激性小的皮肤消毒液消毒手术野，包括阴囊、会阴、下腹部和大腿中上三分之一正面和内侧。消毒液应温暖以使阴囊松弛。
(2)手术路径：
可根据术者的技能和习惯以及受术者的具体情况选择阴囊两侧入路、阴囊壁中线中上三分之一处入路、或耻骨联合前方中点、阴茎背根部入路。若固定输精管技术娴熟，推荐中线入路。该处组织较薄，血管细小，皮肤出血机会少，还可减少一次麻醉穿刺皮肤引起的疼痛。为避免一侧重扎，可暂时保留一侧结扎线，待另侧手术完成后一并剪去结扎线。
(3)固定输精管：
固定方法分为手法和器械两类，后者的使用仍以前者为基础。常用手法固定：
①三指法，将输精管捏于左手中指和拇指之间，中指上顶，拇、示指下压，使输精管牢靠地固定在皮下表浅处；
②两指法，用拇、示指由精索内轻轻捻出输精管并固定于阴囊皮下;
③双手法，术者和助手分别用拇、示指捏住阴囊下端和上端输精管，予以固定。常用器械固定：输精管皮外固定钳、鼠齿钳、毛巾钳、注射针等。三指固定法易于掌握，器械固定具有牢靠的特点，其中特殊设计的输精管皮外固定钳，不造成皮肤挫伤或阴囊贯穿性损伤而被广泛采用。
(4)局部麻醉：
选择阴囊血管稀少区，用1%~2%利多卡因或普鲁卡因在阴囊中线中上1/3 手术入口处，用5 1/2%注射针，在阴囊前壁做直径1cm的皮丘，然后将注射针靠近输精管，沿其行径向精囊端全部刺入，回抽无血液，缓慢推注麻醉药2.5ml，形成精索套式封闭。同法行对侧输精管麻醉。
(5)手术入口：
输精管结扎术的入口有切口和非切口两种方式，可依术者的习惯和受术者的具体情况选择。非切口方式减少了与组织损伤和出血有关的并发症，消除了受术者对在阴囊区域开刀的顾虑，提高了手术的可接受性，其中 NSV 安全、简便，在我国被广泛采用。
(6)游离输精管：
切开或分开阴囊皮肤和精索后，用夹持输精管的手术器械提出输精管。分离输精管周围组织，游离光裸的输精管1.5cm。切开或分开阴囊皮肤和精索时，裂口不应小于输精管直径的2倍，以免因输精管嵌顿掩饰损伤性出血。输精管周围的所有结缔组织，最好一次性分开或切开，直接暴露输精管，避免用钝性器械反复剥离，造成过多的组织损伤。游离输精管应与提出输精管方向呈一致,以免撕裂血管。
(7)精囊灌注：
用眼科剪刀剪开精囊端的输精管前壁，插入6号钝针，缓慢灌注 1%普鲁卡因5ml。精囊灌注被认为具有杀死精子和冲洗精道双重作用，可加速精道内残余精子的消亡。不过有研究发现，虽然精囊灌注可降低术后精子计数，但并不能降低失败率或缩短精子消亡时间。
(8)输精管残端处理：
输精管残端处理方式与术后输精管再通发生率的高低直接相关。有多种封闭技术被采用，包括输精管切除并结扎、管腔烧灼、金属夹外压、精索筋膜隔离(FI)、附睾端开放、化学阻塞等。可单用，或2种或3种方法联合应用。缝合线结扎是使用最久最广泛的技术，结扎过紧可能勒破输精管，或残端坏死脱落，理论上可能增加再通的风险。
随机对照研究证实输精管结扎与FI联用可显著提高节育效力，使以精液参数定义的失败风险(>100 000精子/ml)降低约50%，烧灼与FI联用的失败风险又明显低于结扎加 FI。尽管尚无结论性意见，现有证据都倾向于烧灼加FI可能是效力最高的输精管阻断技术。输精管附睾端开放技术的提倡是基于缓解阻断输精管近端管腔内高压，减轻对附睾和睾丸水平损伤的假设。术后97%受术者发生精子肉芽肿，肉芽肿被认为可减轻压力诱发的附睾损伤，但导致高达7%~50%的失败率。从安全、有效、简便考虑，推荐以 FI 为残端处理方式的首选。FI可起阻止黏膜上皮再生，并破坏引导输精管再连接的支架作用，可单用，也可与结扎或烧灼等方法联用。
(9)输精管切除长度及结扎位置：
理论上输精管切除长度与最终残端间距呈正相关。在0.5~2.0cm范围内，输精管切除长度与再通风险不相关。输精管切除过长可能增加手术并发症风险，并造成日后复通手术的困难。另外，输精管结扎位置不宜距附睾和皮下环太近。输精管自附睾尾的起始端2cm呈蜷曲状，若结扎位置过于接近附睾，复通术时用小切口不易提出残端，即便用大切口因输精管直段和迂曲段管腔内径和管壁差异较大，达到无漏吻合较为困难。另外研究发现，在行输精管吻合手术时附睾段输精管残端长度与管腔内液中完整精子检出率直接相关，附睾段输精管残端长度每增加1cm，精子检出率增加4倍。若结扎位置过于靠近腹股沟管外环处，会造成游离和提出精囊端输精管残端及吻合困难。结扎手术应在距附睾尾3cm的输精管直段进行，给附睾留有较多的缓冲余地。
END
参考文献：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.
