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【干货】肾结石病例精解（新书首发）
肾结石是泌尿外科最常见的疾病之一。其发病率在全球范围内都呈现出增长趋势。国内外学者普遍认为肾结石的形成是由多种原因引起，可将引起肾结石的病因分为内在和外在因素。内在因素包括遗传因素、营养水平、体内代谢异常、尿路梗阻和尿路感染等，外在因素与内在因素具有密切的相关性，外界环境的影响必然要通过人体的代谢异常、饮食习惯等内因而起作用。
病例精解
病例摘要
患者，男性，43岁。主因“右侧腰腹部疼痛1天”入院。
现病史：
患者于1天前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，伴发热，体温最高达39.5 ℃ ，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐， 无肉眼血尿，于当地医院行泌尿系彩超及CT示右肾结石、右输尿管结石（未见报告单）。为求进一步诊治就诊于我院，门诊以“右肾结石、右输尿管结石、右肾积水伴感染”收入我科。患者自发病以来，食欲、精神、睡眠可，大小便正常，体重无减轻。
既往史：
既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物过敏史。
个人及家族史：
生于原籍，未到过疫区，无有害及放射物接触史，无烟、酒、药物等嗜好，无冶游史。23岁结婚，生育1子1女，配偶体健。父母、兄弟姐妹及子女均体健，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向。
体格检查：
体温37.7 ℃ ，脉搏84次／分，呼吸20次／分，血压119／81 ｍｍＨｇ。双侧腰曲线存在对称；右肾区叩击痛（＋ ），左肾区压痛、叩击痛（－ ）；双侧输尿管走行区深压痛（－ ）；膀胱区无明显膨隆，压痛（－ ），无肌紧张。阴毛呈男性分布；双侧阴囊无明显肿大，双侧睾丸、附睾及精索未见异常。
辅助检查：
①血常规示白细胞数13.15× 10９ ／ Ｌ，中性粒细胞绝对值12.37 × 10９／ Ｌ，中性粒细胞百分比９４． １０％ ，Ｃ －反应蛋白 78.52 ｍｇ ／ Ｌ；②尿常规示尿潜血（＋＋＋ ），白细胞（＋＋ ），蛋白质 （＋＋ ），镜检红细胞3330个／ μＬ，镜检白细胞1941个／ μＬ；③泌尿系彩超示右肾多发结石、右肾积水，右侧输尿管上段扩张，右输尿 管结石；④泌尿系ＣＴ示右肾多发结石、右肾积水，右肾盂周围渗液，右侧输尿管上段扩张，右输尿管上段、下段结石（图25-1至 图25-6）
入院诊断：
右肾多发结石，右输尿管多发结石，右肾积水伴感染，肾功能不全。
治疗经过：
患者入院后予以抗感染、补液、对症等治疗，效果欠佳，出现寒战、高热、心率加快，体温最高达40 ℃ ，心率达150次／分，考虑尿源性脓毒血症，抽取血尿培养后，予以补液、抗感染（静脉输注美罗培南）、纠正酸中毒、糖皮质激素、抑酸预防应激性溃疡等治疗。考虑患者病因是右肾、右输尿管结石导致右肾积水合并感染，外科治疗是关键，遂在超声引导下行右肾盂穿刺造瘘术，留置造瘘管引流尿液。经过上述治疗后患者病情渐平稳，体温、心率逐渐降至正常，血常规、肾功能、尿常规渐转为正常。患者病情平稳后在全麻下行输尿管镜右侧输尿管下段结石钬激光碎石术＋经皮肾镜右肾、右输尿管上段结石钬激光碎石术。术程顺利， 术后恢复良好。
出院诊断：右肾多发结石，右输尿管多发结石，右肾积水伴感染，尿源性脓毒血症，肾功能不全。
病例分析
肾结石按照结石所处具体解剖部位分为肾盂结石和肾盏结石 （肾上盏、肾中盏、肾下盏结石）。充满肾盂或全部肾盏的分支状结石因形似鹿角故命名为鹿角形结石。肾结石临床表现有：
①疼痛， 肾区、腰部、肋腹部疼痛有时伴有输尿管行径疼痛。疼痛程度取决于结石大小和所在位置，大结石活动度小、痛感轻，表现为钝痛、 隐痛或无痛；小结石活动度大，常引起绞痛。如果小的肾结石排入输尿管可能引发肾绞痛。肾绞痛呈阵发性发作，疼痛沿输尿管行径放射至同侧下腹部，上段输尿管结石伴有恶心、呕吐；下段结石引起的疼痛位于下腹部向同侧腹股沟、阴囊、大阴唇放射；结石位于膀胱壁间段时可表现为耻骨上区疼痛伴有膀胱刺激征，并向尿道及阴茎头放射。
②血尿，90％ 的患者有肉眼或镜下血尿，有时活动后镜下血尿为患者唯一的临床表现。
③感染，部分肾结石可并发尿路感染或本身即感染性结石，一般有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征；如果引起急性肾盂肾炎或脓肾时会有寒战、高热，严重时出现血压下降等感染性休克表现。
④排尿时结石排出体外。
输尿管结石应与以下疾病鉴别诊断
①急性胆绞痛：临床表现为发作性右上腹疼痛，易与右侧肾绞痛混淆，但有右上腹局限性压痛、反跳痛及肌紧张、肝区明显叩击痛、可触及肿大的胆囊、Ｍｕｒｐｈｙ′ｓ 征阳性等表现；尿常规无异常。两者在Ｘ 线片上均有不透光阴影，有时容易混淆。ＣＴ 可以鉴别。
②肾盂肾炎：可以表现为腰痛及血尿症状。但多见于女性， 无发作性疼痛或活动后疼痛加重的病史；尿液检查可发现大量蛋白、脓细胞及其管型；尿路平片肾区无结石影像，超声检查无强回声光点及声影。
③腹腔内淋巴结钙化：若位于肾区，可误认为本病。但钙化一般为多发、散在，很少局限于肾区，其密度不均匀呈斑点状；尿路造影肾盂肾盏形态正常，侧位片位于肾区阴影之外。超声检查钙化灶位于肾脏之外，不随呼吸运动而改变其位置。
④肾钙质沉着症：Ｂ超检查肾实质有强光团，但无声影。Ｘ 线检查可见肾脏钙化影像，但肾钙质沉着症多发生于有血钙升高的患者，如甲状旁腺功能亢进患者。钙质广泛沉淀在肾实质内，呈斑点、片状或羽毛状弥散分布，双肾对称。
病例点评
肾结石为泌尿外科常见病。依据病史、体格检查、尿常规、泌尿系超声、泌尿系平片（ＫＵＢ）、ＣＴ、ＩＶＰ 等辅助检查手段，多不难诊断。
肾结石的治疗包括：
①保守对症治疗，对于直径＜ 0.6ｃｍ的表面光滑的结石；尿路无梗阻；结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于２周；纯尿酸或胱氨酸结石；经皮肾镜、输尿管镜碎石术后及体外冲击波碎石术（ＥＳＷＬ）术后的辅助治疗。排石疗法包括一般疗法、中医中药、溶石疗法和中西医结合等方法，建议排石1～ 2个月。
②ＥＳＷＬ：最佳适应证为 0.5～ 2.0ｃｍ的肾结石。禁忌证：孕妇、远端尿路梗阻、凝血异常、 严重心律失常、急性尿路感染、血肌酐＞ 256 μｍｏｌ／Ｌ、严重骨骼畸形和肥胖难以定位、肠道异位等。
③经皮肾镜碎石术：主要用于处理复杂肾结石，如＞ 2ｃｍ的肾结石、鹿角状结石、多发性肾结石、 ＥＳＷＬ难以粉碎及治疗失败的结石、有症状的肾盏或憩室内结石。禁忌证包括：未纠正的凝血异常、严重心脏疾病和肺功能不全、无法承受手术者及未控制的糖尿病和高血压病。服用阿司匹林、华法林等药物者，需要停药1～2 周，复查凝血正常后再行手术。
④输尿管镜碎石术。
⑤腹腔镜和开放手术。
⑥溶石治疗。
本文引自《山西医科大学第二医院 泌尿外科 病例精解》
2021-06-16
