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【干货】良性前列腺增生病例精解
病例摘要
患者，男性，61岁。主因“进行性排尿困难７年，加重半年” 入院。
现病史：患者７年前无明显诱因出现排尿困难，伴有排尿踌躇、排尿费力、尿不尽感、尿线变细分叉，无尿痛、肉眼血尿、发热、腰痛，间断在他院行相关检查并口服药物治疗，具体药物不详，效果不明显，自行停药。上述症状半年前加重，白天排尿10余次，夜尿4 ～ 5次，未予治疗。为求进一步诊治入住我科。
既往史：２０１５年行双侧下肢静脉结扎术；否认高血压、糖尿病、冠心病等病史；否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。
个人及家族史：生长于原籍，居于原籍，无烟、酒、药物等嗜好，无冶游史。３１岁结婚，生育１子，配偶体健。家族中无与患者类似疾病，无家族遗传倾向。
体格检查：生命体征平稳。
专科检查：双侧腰部曲线对称；双肾区无肿块及隆起，压痛（- ），叩击痛（-）；沿双侧输尿管走行区深压痛（-）；膀胱区（-），叩诊呈浊音。外生殖器：阴毛呈男性型分布，阴茎发育正常，双侧阴囊未触及异常。直肠指诊：前列腺约5.0 ｃｍ × 5.0ｃｍ大小，质韧，中央沟消失，无触压痛，未触及结节状肿块，指套无血染，肛门括约肌张力正常。
辅助检查：
①尿常规示白细胞７８个／ μＬ，余（－ ）。
②血前列腺特异性抗原（ＰＳＡ）检查示ＴＰＳＡ 24． 33 ｎｇ ／ ｍＬ， ＦＰＳＡ 2.59ｎｇ ／ ｍＬ，ＴＰＳＡ／ ＦＰＳＡ 10.65％ 。
③泌尿系超声示双肾位置、形态正常，皮髓质分界清，未见分离，双肾血流信号未见异常；输尿管不扩张；膀胱充盈良好，内壁光滑，排尿后残余尿４ ｍＬ，前列腺轮廓清晰，形态饱满，约5.6 ｃｍ × 5.9ｃｍ × 5.5 ｃｍ大 小，内腺厚约4.9ｃｍ，前列腺左侧叶囊肿，余（－ ）。
④前列腺ＭＲＩ示前列腺体积增大，向膀胱内突入，约4.99 ｃｍ × 5.04 ｃｍ × 6.63 ｃｍ 大小，中央带及移行带内可见多发类圆形异常信号，多数呈长Ｔ1 、 短Ｔ2 信号影，脂肪抑制序列上呈低信号，左侧可见长Ｔ１ 、长Ｔ２异常信号；外周带内未见明显异常信号；精囊腺形态、信号未见异常；膀胱充盈可，膀胱壁光滑；盆腔内未见明显积液征象，未见明确的肿大淋巴结影；扫描范围见右侧腹股沟区可见团块状异常信号，Ｔ１ＷＩ呈高信号，Ｔ２ 压脂呈低信号，与盆腔相通（图２１-１）。
⑤尿动力检查：最大尿流率7.1 ｍＬ ／ ｓ，排尿为高压低流模式，考虑膀胱出口梗阻。
入院诊断：前列腺增生，前列腺癌待除外，泌尿系感染。
治疗经过：入院后分析患者病情，明确诊断为泌尿系感染、 前列腺增生，血ＰＳＡ升高，前列腺癌待除外，先行抗感染治疗，复 查ＰＳＡ较前有所下降，但仍然异常增高，前列腺癌仍难以排除，在肠道准备后行超声引导下经直肠前列腺穿刺活检。病检结果回报：良性前列腺增生。结合泌尿系超声、前列腺ＭＲＩ、尿动力学检查等考虑患者为前列腺增生所致排尿不畅，膀胱收缩力可，为手术适应证，无手术禁忌证，遂在腰麻下行经尿道前列腺电切术（ＴＵＲＰ）。麻醉后患者取截石位，常规消毒铺无菌巾。以Ｆ２６电切镜经尿道入膀胱，见前列腺各叶明显增大。电切置１２０ Ｗ，电凝置８０ Ｗ，以精阜为这段标志。分别电切增大的前列腺中叶，两侧叶、顶部连接处至外科包膜，电凝止血，冲洗膀胱， 拔出电切镜，经尿道以Ｆ２０三腔尿管入膀胱牵引固定，术终。术程顺利，术中出血量不多，麻醉平稳，术中所切前列腺送病检。术后 病情平稳，无并发症，拔除尿管后排尿较术前明显改善，术后病检回报为良性前列腺增生（图２１ － ２，图２１ － ３）。
病例分析
良性前列腺增生（ＢＰＨ）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、 下尿路为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。
ＢＰＨ发生的２个必备条件：老年男性和有功能的睾丸存在。前列腺增生增加了尿道阻力，导致了膀胱代偿性功能改变。在膀胱出口阻力增加时 为维持排尿，膀胱逼尿肌压力增加，但这是以牺牲正常膀胱储存功能为代价的。梗阻引起的逼尿肌功能改变伴随年龄相关的最令人烦恼的尿频、尿急和夜尿等症状。前列腺增生首先发生于前列腺尿道移行部。ＢＰＨ的临床表现分为储尿期症状和排尿期症状，这些症状不完全是由膀胱出口梗阻造成的，还包括逼尿肌对梗阻的反应和膀胱、 膀胱颈、前列腺、尿道之间的相互作用及中枢神经系统因素。
ＢＰＨ 的症状分为３类：储尿期症状（激惹症状）、排尿期症状、排尿后症状。储尿期症状包括尿频、尿急、急迫性尿失禁；排尿期症状包括尿踌躇、尿等待、尿线细、排尿困难和尿滴沥等，排尿后症状有排尿不尽感。
ＢＰＨ如果不积极治疗会导致临床进展，发生一系列并发症：①膀胱结石；②尿路感染；③无张力膀胱；④尿失禁；⑤肾衰竭；⑥血尿；⑦急性尿潴留。
ＢＰＨ应与以下疾病鉴别诊断。
（１）膀胱颈梗阻：有排尿困难和尿潴留。但此病没有神经系统改变，肛门周围皮肤与会阴部感觉正常。膀胱镜检查可见膀胱颈抬高、组织增生、肥厚。膀胱内小梁改变较神经源性膀胱更为明显。
（２）神经源性膀胱：临床多表现为尿频、排尿无力、尿线变细 等症状，多伴有大便不畅，既往有糖尿病、脑梗死、脊髓病变等疾病，尿动力学检查可以明确诊断。
（３）尿道狭窄：患者多由炎症或长期留置尿管、骨盆骨折、骑跨伤导致的前后尿道损伤引起，尿道造影可帮助明确诊断。
（４）前列腺癌：多为老年男性，早期患者可无明显症状，前列 腺增大明显时可出现进行性排尿困难，压迫直肠有大便异常等症 状，远处转移者有骨痛、咳嗽、易骨折等表现，直肠指诊前列腺有硬结，血ＰＳＡ升高，前列腺穿刺活检可以明确诊断。
病例点评
良性前列腺增生为泌尿外科常见病。依据病史、体格检查、直肠指诊、尿常规、泌尿系超声、血ＰＳＡ、尿动力学检查等辅助检查手段，多可明确诊断。
良性前列腺增生治疗包括：
①等待观察，对于症状不明显的患者可以等待观察。同时给予患者宣教、生活方式建议和周期性复查 随访。
②药物治疗，经过保守治疗，患者临床症状加重，建议患者口服药物治疗。常用药物包括α肾上腺素受体阻滞药（如特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛等），通过阻断α 受体，降低尿道阻力， 改善尿流率；５α －还原酶抑制剂，通过抑制５α －还原酶的作用， 降低血清中双氢睾酮的浓度，诱导前列腺上皮细胞凋亡，缩小前列腺体积。
③手术治疗，经过正规的药物治疗，患者临床症状难以控制，如出现反复尿潴留、反复血尿、残余尿量增加、膀胱结石、继发上尿路出现双肾积水等病情，则建议手术治疗。术式有经尿道前列腺电切术，该术式仍被认为是治疗前列腺增生手术的“金标准”；另外还有传统开放手术、经尿道微波治疗、经尿道前列腺针刺消融术、激光治疗、经尿道柱状水囊扩开术等。
本文引自《山西医科大学第二医院 泌尿外科 病例精解》
2021-06-22
