【征集 】2021视频+病例分享大赛等你来！

手术指征   单纯性肾切除术适于因慢性炎症、梗阻、结石或严重肾损伤导致不可逆肾脏损坏的患者。若患者患有上述疾病、肾尚有功能，但因年龄较大或一般状况不能耐受肾脏重建修复手术、且对侧肾功能正常时，也可对患肾施行单纯性肾切除术。不可矫正的肾动脉疾病引起肾性高血压以及肾硬化、肾盂肾炎、反流或者先天发育不良所致单侧肾实质严重损害时，也可以行肾切除术。   单纯性肾切除术可采用多种手术切口入路，当肾慢性感染、患者较肥胖或曾多次接受过腹部手术时，可考虑采用腹膜外腰切口入路。当存在严重的肾周炎症或粘连，使肾与其周围组织解剖关系不清时，可采用肾被膜下切除。而当患者无法采取侧卧位，或多囊肾所致终末期肾疾病需行双侧肾切除时，或肾外伤需早期处理肾蒂时，应选择经腹膜入路。曾多次行腰切口入路手术，导致肾周组织严重粘连的患者也可选择经腹膜入路。因终末期肾病需要行双侧肾切除的患者可选择同时双侧背部入路(Novick,1980)。   腰部入路   进入肾周间隙后，从外侧切开Gerota筋膜以防止损伤其上面被覆的腹膜，通常很容易分离肾周脂肪及肾包膜。钝性分离肾，左侧手术时应小心向内侧推移胰腺、十二指肠和腹膜。游离肾下极并确认输尿管，结扎肾蒂后再分离输尿管以防肾充血。向下推移肾以游离上极。通常Gerota筋膜有一部分单独包裹肾上腺，故较易将肾上腺与肾上极分离。   将肾向外侧牵拉，并钝性分离周围脂肪及淋巴组织以暴露肾动脉与肾静脉。尽可能在肾门处结扎血管，并应先结扎动脉。肾静脉通常很容易辨认，结扎其生殖腺、肾上腺以及腰静脉等静脉分支，以便将其游离。而后牵拉静脉，并显露其后方的动脉。或者，也可游离肾并将其向上推，从后方暴露静脉并将其游离。2-0丝线结扎并横断肾动脉和肾静脉(图50-23C)。夹闭输尿管并将其横断，远端用2-0铬肠线结扎，完成肾切除术。   被膜下切除   由于严重的肾周炎症而无法分离肾与周围组织时，可选择被膜下肾切除术。进入腹膜后间隙后，辨认肾包膜，并在肾外侧面作一纵形切口。打开肾包膜，进一步分离肾实质和肾包膜直至肾门水平。向外侧牵拉肾实质以暴露进入肾门的肾大血管。尽可能靠近远端结扎并横断血管，以便更好地处理每条血管的近端分支。最后结扎并横断上段输尿管以完成肾切除术。   经腹膜入路   经腹腔行单纯性肾切除时，作肋下切口进入腹腔。在左侧，向内上方推移结肠、胰腺和脾以暴露左肾静脉。可用环形自动牵开器维持手术视野的暴露(图50-25A)。   游离、结扎并横断肾静脉及肾动脉。应先阻断肾动脉，以避免肾内出血过多。然后从侧方、上方及下方锐性及钝性游离肾。由于肾门后方可能存在较为脆弱的腰静脉，故最好先从侧方进行分离，达最大限度游离后，再进入肾门后方对一些严重肾周纤维化的患者，必要时可将后侧部分腰大肌筋膜连同肾脏一并切除。肾游离后，结扎并横断输尿管，完成肾切除术。   本文引自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第11版中文编译版